طرح سوال و جواب برای دوستان پرستار شاغل در بخش مراقبتهای ویژه/ مشکلات بالینی /...

[غلامعلی نوری نیرو]

تزریق سرم مانیتول و مراقبت های حین تزریق
مانیتول جزو دیرتیک های اسموتیک میباشد که مکانیسم اثر آن شامل:
ایجاد گرادیان اسمزی بین خون و پارانشیم مغز که باعث شیفت آب از بافت به داخل عروق شده
باعث افزایش حجم داخل عروقی میگردد با کاهش ویسکوزیته خون باعث تنگ شدن مغزی شده که باعث میشود فشار داخل جمجه کاهش یابد
اندیکاسیون:
افزایش ICP
وجود علایم هرنیاسیون مغزی (میدریاز شدید)
افت شدید و ناگهانی GCS قبل از CT Scan
بعد از انجام سی تی چنانچه علایم فشار داخل جمجمه بالا و یا علایم هماتوم وجود داشته باشد

درود

بفرمایید گشادی یک سویه یا دوسویه؟؟

 

[kasraa]

درود

بفرمایید گشادی یک سویه یا دوسویه؟؟

سلام دکتر ممنون وارد بحث شدین . خوشحال میشیم شما هم تجربیات خودتون بعنوان یک پزشک در اختیار ما بزارین

مرادیان پاسخگو باش :rose:

 

[z moradian]

درود

بفرمایید گشادی یک سویه یا دوسویه؟؟

سلام آقای دکتر
توی صدمات مغزی با توجه به ناحیه صدمه دیده ممکنه میدریاز یکطرفه یا دو طرفه داشته باشیم اما در مواردی که منجر به هرنی میشه میدریاز یکطرفه مشهوده
در بیمارستان میدریاز یکطرفه خیلی مهمه چون فاصله بین مرگ و زندگی بیمار چند ساعته اول به خونریزی بعد به فتق مشکوک میشیم

 

[z moradian]

سلام دکتر ممنون وارد بحث شدین . خوشحال میشیم شما هم تجربیات خودتون بعنوان یک پزشک در اختیار ما بزارین

مرادیان پاسخگو باش :rose:

هرنی میدریاز یکطرفه میده

 

[غلامعلی نوری نیرو]

بیماری رو با مردمک تنگ آوردن براتون دلیل هاشو بگین بجز مواد افیونی !

 

[21Tir]

درود
فشار خون ؟؟؟

فشار خون در اینگونه بیماران برای گزینش راهکار ارزشمند است

درست است که بیمار رگ تپش ( نبض) دارد که نشانگر این است که از نگر خون پویایی( همو دینامیک ) کنونه ی بیمار بدک نیست اما این نمی تواند جای گرفتن فشار را بگیرد

اینجانب برای اینگونه بیمار ی 50 ژول تکانه ( شوک) بی درنگ داده و 150 هزارم گرم آمیو دارون در 5دقیقه درون سیاهرگ تهی کرده و سپس 150 هزارم دیگر با آبداروی قندی 5 درصد در ده دقیقه درون ریزی ( انفوزیون ) می کند

در این بیمار روی خوشی برای کاربرد لیدوکایین ندارم

ببخشید شما تو کدوم قرن زندگی میکنین اینجوری حرف میزنین؟؟؟؟
شایدم دچار مسخ شخصیت شدین...
فک میکنین ابو علی سینایین؟؟؟؟

شوخی کردم... ناراحت نشین...

 

[kasraa]

بیماری رو با مردمک تنگ آوردن براتون دلیل هاشو بگین بجز مواد افیونی !

مردمک ها فیکس( ثابت ) و بدون واکنش به نور یا تنها میوتیک ( تنگ ) ؟؟؟؟:rose:

 

[kasraa]

معتقدم پرستاری یک اتفاق نیست

و پرستاران هرچند بگویند اتفاقی وارد این حرفه شده اند این گونه نیست

حتی آنها که از ابتدا علاقه ای نداشتند هم برگزیده شدند

و من یک پرستارم

تلخی و شیرینی هایش را دوست دارم...


از وبلاگ خاطرات پرستاری

 

[kasraa]

تزریق سرم مانیتول و مراقبت های حین تزریق
مانیتول جزو دیرتیک های اسموتیک میباشد که مکانیسم اثر آن شامل:
ایجاد گرادیان اسمزی بین خون و پارانشیم مغز که باعث شیفت آب از بافت به داخل عروق شده
باعث افزایش حجم داخل عروقی میگردد با کاهش ویسکوزیته خون باعث تنگ شدن مغزی شده که باعث میشود فشار داخل جمجه کاهش یابد
اندیکاسیون:
افزایش icp
وجود علایم هرنیاسیون مغزی (میدریاز شدید)
افت شدید و ناگهانی gcs قبل از ct scan
بعد از انجام سی تی چنانچه علایم فشار داخل جمجمه بالا و یا علایم هماتوم وجود داشته باشد
در بیماران هرنی ساقه ی مغز(مرگ مغزی)جهت برگشت احتمالی فونکسیون مغز
در انفوزیون سرم مانیتول به هیپوتانسیون ،وجود اختلالات انعقادی و chf& pe توجه نمائید
نکات پرستاری:
مدت زمان انفوزیون باد کمتر از 15 الی 20 دقیقه باشدبا کنترل bp انفوزیون شود
از نظر وجود کریستال کنترل شود و برای برطرف کردن آن با گرم گردن درون آب گرم کریستالها را ذوب کنید
حتما با ست خون تزریق شود
سوند فولی fix و i&o و کنترل الکترولیتها انجام شود
سرم مانیتول نباید یکباره قطع گردد بلکه taper-dc شود(جلوگیری از پدیده rebound)

سلام

می تونین این دو موضوع رو باز کنین و بیشتر توضیح بدین ؟
علت اینکه انفوزیون باید سریع صورت بگیره و چرا قطع یکباره سبب پدیده ریباند میشه

 

[z moradian]

[/color]


سلام

می تونین این دو موضوع رو باز کنین و بیشتر توضیح بدین ؟
علت اینکه انفوزیون باید سریع صورت بگیره و چرا قطع یکباره سبب پدیده ریباند میشه

سلام
سرم مانیتول از مولکول درشت قند مانیتول تشکیل شده و محلول هایپر اسمولار می باشد . غشای عروق و دیواره سلولی نسبت به ورود و خروج مواد نفوذ پذیری انتخابی دارد یعنی اینکه به مولکولهای به قطر مشخص اجازه عبور می دهد یا بالعکس. قند مانیتول از مولکولها ئی می باشد که از دیواره عروق عبور نمی کند و باعث افزایش اسمولاریته در عروق و در نهایت شیفت مایع از بافت به عروق می شود . برای اینکه نفوذ ناپذیری دیوار عروق نسبت به قند مانیتول به هم نخورد باید مدت زمان توقف قند مانیتول کنار سلولهای دیوار عروق تا حد امکان کوتاه شود . برای اینکار اولا با ید انفوزیون مانیتول به موارد نیاز محدود شود ثانیا با سرعت انفوزیون شود

البته انفوزیونهای مکرر و همچنین آسیبهای موجود در دیوار عروقی در مغز باعث می شود مولکولهای مانیتول تا حدی از دیواره عروق عبور کرده و در بافت مغز جایگزین شود . در این حالت مواقعی که مانیتول درون عروق وجود نداشته باشد اسمولاریته بافت بالاتر بوده و تا حدی مایع از عروق به سمت بافت شیفت می کند و باعث افزایش ادم مغزی می شود که اصطلا حا به آن پدیده Rebound می گویند . لذا نباید سرم مانیتول به یکباره DC شود بلکه باید به تدریج قطع شود یا به عبارتی Taper –DC شود



البته آقا کسری شما یه سوال پرسیدی من میکروست رو نگاه کردم اصلا فیلترش نمیتونه کریستالها رو جذب کنه و اون چیزی که گفتید بعنوان مثال بیمار بطور دریپ 100 سی سی در ساعت سرم بگیره با این نکته ای که من گفتم منافات داره

 

[kasraa]

سلام
سرم مانیتول از مولکول درشت قند مانیتول تشکیل شده و محلول هایپر اسمولار می باشد . غشای عروق و دیواره سلولی نسبت به ورود و خروج مواد نفوذ پذیری انتخابی دارد یعنی اینکه به مولکولهای به قطر مشخص اجازه عبور می دهد یا بالعکس. قند مانیتول از مولکولها ئی می باشد که از دیواره عروق عبور نمی کند و باعث افزایش اسمولاریته در عروق و در نهایت شیفت مایع از بافت به عروق می شود . برای اینکه نفوذ ناپذیری دیوار عروق نسبت به قند مانیتول به هم نخورد باید مدت زمان توقف قند مانیتول کنار سلولهای دیوار عروق تا حد امکان کوتاه شود . برای اینکار اولا با ید انفوزیون مانیتول به موارد نیاز محدود شود ثانیا با سرعت انفوزیون شود

البته انفوزیونهای مکرر و همچنین آسیبهای موجود در دیوار عروقی در مغز باعث می شود مولکولهای مانیتول تا حدی از دیواره عروق عبور کرده و در بافت مغز جایگزین شود . در این حالت مواقعی که مانیتول درون عروق وجود نداشته باشد اسمولاریته بافت بالاتر بوده و تا حدی مایع از عروق به سمت بافت شیفت می کند و باعث افزایش ادم مغزی می شود که اصطلا حا به آن پدیده Rebound می گویند . لذا نباید سرم مانیتول به یکباره DC شود بلکه باید به تدریج قطع شود یا به عبارتی Taper –DC شود



البته آقا کسری شما یه سوال پرسیدی من میکروست رو نگاه کردم اصلا فیلترش نمیتونه کریستالها رو جذب کنه و اون چیزی که گفتید بعنوان مثال بیمار بطور دریپ 100 سی سی در ساعت سرم بگیره با این نکته ای که من گفتم منافات داره

درسته تو خیلی از مراکز دیده میشه از این روش اشتباه استفاده میکنن . با این وجود برای شما مسلم شد که استفاده از میکروست روش جالبی نیست . خوب حالا می تونین راه حلی ارایه بدین که تا حد امکان این مشکل انفوزیون رو حل کنیم ؟؟؟

 

[kasraa]

بیماری رو با مردمک تنگ آوردن براتون دلیل هاشو بگین بجز مواد افیونی !

مردمک ها فیکس( ثابت ) و بدون واکنش به نور یا تنها میوتیک ( تنگ ) ؟؟؟؟:rose:

پزشک انجمن هم بن شد . این موضوع رو هم خودمون باز می کنیم

مرادیان کجایی ؟؟؟؟؟:33:

 

[kasraa]

بیمار آقای 78 ساله کیس شناخته شده esrd که بدنبال دیالیز دچار کاهش سطح هوشیاری شده و به آی سیو منتقل شده . در حال حاضر تنفس های خودبخودی دارد spo2 قابل قبول و با اکسیژت تراپی از طریق کانولا بینی 99 می باشد
در پاسخ به محرک دردناک تنها وضعیت دسربره به خودش میگیره

اقداماتی رو که لازم می دونین در مورد این بیمار صورت بگیره رو بگین ؟؟

 

[z moradian]

درسته تو خیلی از مراکز دیده میشه از این روش اشتباه استفاده میکنن . با این وجود برای شما مسلم شد که استفاده از میکروست روش جالبی نیست . خوب حالا می تونین راه حلی ارایه بدین که تا حد امکان این مشکل انفوزیون رو حل کنیم ؟؟؟

برا رفع این مشکل باید حواستو جمع کنی برادر یا اینکه اگر لازمه 200 سرم انفوزیون شه بقیشو خالی کنیم

 

[z moradian]

پزشک انجمن هم بن شد . این موضوع رو هم خودمون باز می کنیم

مرادیان کجایی ؟؟؟؟؟:33:

سلاااااام اولندش من آی سیو کار نیستما دومندش........
علل میوز به غیر از مواد افیونی و مسمومیت با مواد مخدر شامل:
سردرد خوشه ای
سندرم هورنر(پتوز+میوز+آنیزوکوریا)
مسمومیت با سموم اورگانو فسفر(حشره کش ها و آفت کش ها و مواد شیمیایی جنگی)
اسپاسم عضلات مژگانی در اث ضربه یا برخی داروها
مسمومیت دارویی مثل استامینوفن و بروفن
در اثر تروما به سر و هرنی ممکنه یه مردمک میوز و دیگری میدریاز بده(آنیزوکوریا)
عوارض داروهای کولینرژیک

 

[z moradian]

بیمار آقای 78 ساله کیس شناخته شده esrd که بدنبال دیالیز دچار کاهش سطح هوشیاری شده و به آی سیو منتقل شده . در حال حاضر تنفس های خودبخودی دارد spo2 قابل قبول و با اکسیژت تراپی از طریق کانولا بینی 99 می باشد
در پاسخ به محرک دردناک تنها وضعیت دسربره به خودش میگیره

اقداماتی رو که لازم می دونین در مورد این بیمار صورت بگیره رو بگین ؟؟

اصلا چی شده که کاهش سطح هوشیاری داده؟به خاطر کاهش فشار خون بوده؟
این بیمار باید مثل بیماران کمایی مدیریت شه مخصوصا abg و سطح الکترولیتها دائم چک بشه ساکشن ترشحات و..
راستش بیمار پیچیده ای هست مخم هنگیده خودت بگو استاد:33:

 

[kasraa]

برا رفع این مشکل باید حواستو جمع کنی برادر یا اینکه اگر لازمه 200 سرم انفوزیون شه بقیشو خالی کنیم

دوستانی که در بخش ویژه هستن می توننن از پمپ انفوزیون استفاده کنن تنها کافیه شمارش قطرات رو از میکرو به حالت ماکرو در بیارن

 

[kasraa]

پزشک انجمن هم بن شد . این موضوع رو هم خودمون باز می کنیم

این تخصص پرسنل شاغل در بخش اورژانس هست که برای اولین بار مددجو رو ملاقات میکنن

ساده تر صحبت کنیم این مطلب رو همه می دونیم

که تحریک سمپاتیک سبب گشاد شدن مردمک میشه و پاراسمپاتیک تنگ شدن مردمک

دارو های آنتی کلی نرژیک مثل آتروپین بواسطه آنتی کلی نرژیکی سبب گشادی مردمک می شن ( تحریک پاراسمپاتیک رو مهار میکنن)
آسیبهای عصب 3به دلیل اختلال عملکرد پاراسمپاتیک وبرتری یافتن سمپاتیک میدریاز داریم
مرگ مغزی
هرنی مغری بدنبال افزایش icp



و اما میوز
تحریکات پاراسمپاتیک یا مهار سمپاتیک
خونریزی های پونز
مسمویت با اپیوم ها
مسمومیت با سموم ارگانوفسفره

 

[kasraa]

اصلا چی شده که کاهش سطح هوشیاری داده؟به خاطر کاهش فشار خون بوده؟
این بیمار باید مثل بیماران کمایی مدیریت شه مخصوصا abg و سطح الکترولیتها دائم چک بشه ساکشن ترشحات و..
راستش بیمار پیچیده ای هست مخم هنگیده خودت بگو استاد:33:

بیمار ESRD هست اورمی می تونه یه علت کاهش سطح هوشیاری در این بیماران باشه . ولی توجه کنین که بیمار قبل دیالیز هوشیاری کامل داشته و حین دیالیز دچار کاهش هوشیاری شده
این بحث یک بحث تشخیصی پزشکی هست و از پرستاری فاصله میگیره ولی بدونیم بد نیست چون ازین موارد زیاد اتفاق میافته و در تشخیص های پرستاری استفاده میشه .
راهنمایی برگه شرح حال رو خوندین بیمار سابقه ی HTN .DM و دیالیز با هپارین صورت گرفته .

دیگه جواب رو گذاشتم کف دستتون به چه چیزی شک میکنین . ؟؟؟
در جواب ABG
po2:105
spo2:99
ph:7.39
pco2:43

HCO3:24

با این شرح و ABG بیمار عایا اندیکاسیون انتوباسیون داره ؟؟؟؟

 

[z moradian]

بیمار ESRD هست اورمی می تونه یه علت کاهش سطح هوشیاری در این بیماران باشه . ولی توجه کنین که بیمار قبل دیالیز هوشیاری کامل داشته و حین دیالیز دچار کاهش هوشیاری شده
این بحث یک بحث تشخیصی پزشکی هست و از پرستاری فاصله میگیره ولی بدونیم بد نیست چون ازین موارد زیاد اتفاق میافته و در تشخیص های پرستاری استفاده میشه .
راهنمایی برگه شرح حال رو خوندین بیمار سابقه ی HTN .DM و دیالیز با هپارین صورت گرفته .

دیگه جواب رو گذاشتم کف دستتون به چه چیزی شک میکنین . ؟؟؟
در جواب ABG
po2:105
spo2:99
ph:7.39
pco2:43

HCO3:24

با این شرح و ABG بیمار عایا اندیکاسیون انتوباسیون داره ؟؟؟؟

نیاز به اینتئباسیون نداره