طرح سوال و جواب برای دوستان پرستار شاغل در بخش مراقبتهای ویژه/ مشکلات بالینی /...

[kasraa]

این تاپیک برای این ایجاد شد که دوستان شاغل در بخش مراقبت ویژه مشکلات و تجربیات خودشون رو در زمینه ی مراقبت ویژه و اینتوباسیون و مصرف داروها adr و مشکلات حین سدیشن و .. عنوان کنن. امیدوارم این پرسش و پاسخ در بهتر کردن ارایه خدمات و شیرینتر شدن خدمات پرستاری موثر واقع بشه

برای شروع من سوال یکی از دوستان رو که در یکی از سایتهای مراقبت ویژه عنوان شده بود عنوان می کنم به نظر شما راه حل صحیح چیه

با تشکر

 

[kasraa]

با سلام.بيمار آقايي 27 ساله افغاني که به علت اقدام به خودکشي با معيار اغماي گلاسکوي 8 اينتوبه ،متصل به دستگاه 3 روز است که در بخش اورژانس بستري

ميباشد.بيمار يکبار در ساعت 12 ظهر روز سوم خود را اکستيوب کرد و دوباره اينتوبه شده ،پس از آن مرتبا ساکشن اصولي ترشحات دهان وتراشه شد که ترشحات دهان و تراشه هر دو

غليظ و کم بود،تغيير پوزيشن وفيزيو تراپي قفسه صدري هم مرتبا انجام شد،بيمار در فاصله 12 ظهر تا 7 صبح روز بعد گاها دچار بي قراري مي گشت که با تزريق مرفين 4ميلي و

ميدازولام 3 ميلي سد يت مي شد ولي از ساعت 3 شب به بعد به فاصله هر نيم ساعت دچار بي قراري شد،اين بيمار بار ها توسط پرستار شيفت ساکشن شد،سديت شد،دستگاه چک شد چک

شد که نرمال بود ولي بيقراري بيمار پايان پذير نبود.تا اينکه هنگام ويزيت صبح پس از ويزيت متخصص جراحي مغز واعصاب توسط متخصص بيهوشي ويزيت، اکستيوب شده و دوباره به

دليل عدم تحمل اينتوبه گشت ،در هنگام تعويض لوله تراشه بيمار متوجه شدند که لوله بيمار کروت بسته است و ترشحات ريه در مسير آن جمع شده است.حال پس از خواندن اين شرح حال

خواهشمند است به سوالات زير پاسخ بدهيد:


1)علت بي قراري هاي بيمار در اين شيفت 18 ساعته چه بوده است؟
2)ايا ميتوان با توجه به ساکشن شدن مرتب لوله تراشه بيمار،براي جمع شدن ترشحات در مسير لوله تراشه غلطي را ذکر کرد؟
3)برخورد شما با بيمار در شرايط بالا چيست؟
ضمن تشکر وقدر داني از شما خواهشمند به سوالات اينجانب پاسخ بدهيد......

 

[z moradian]

سلام
با چی میخواسته خود کشی کنمه؟
علت بیقراری بعلت صدمات مغزی نمیتونه باشه؟
با توجه به اینکه در مسیر لوله تراشه انسداد بوده هیپوکسی مغزی هم میتونه علت بیقراری باشه؟

 

[z moradian]

یک آقای 50 ساله با ریتم وی تک همراه پالس به بیمارستان مراجعه کرده و تنها ضعف و بیحالی داره
اولویت شما شوک یا تزریق لیدو کائین یا آمیودارون؟
البته بیمار بعلت تشخیص اشتباه وی فیبر کرد و اکسپایر شده!!!!!!!!!

 

[21Tir]

کسری خان خیلی خوبه اینقد اطلاعاتتون زیاده...قبل توضیحاتتون من قسمت سکته مغزی و مطالعه کرده بودم...الان اومدم دیدم اونقد دقیق توضیح دادین و همه چیو در نظر گرفتین... واقعا محشرین...
در مقابل من که هیچی بلد نیستم... و هر چیم خوندم یادم رفته... این یه تاپیک خیلی مفیده برا من...
فقط اول یه مساله رو کامل موشکافی کنین حل شه بعد برین سراغ سؤال بعدی...یا حداقل دوتا موضوع همزمان بررسی شه... ولی خیلی شلوغ پلوغ نشه...که نفهمیم چی به چی شد...

 

[kasraa]

یک آقای 50 ساله با ریتم وی تک همراه پالس به بیمارستان مراجعه کرده و تنها ضعف و بیحالی داره
اولویت شما شوک یا تزریق لیدو کائین یا آمیودارون؟
البته بیمار بعلت تشخیص اشتباه وی فیبر کرد و اکسپایر شده!!!!!!!!!

یک قانون کلی در آریتمی های قلبی وجود داره . اینکه قبل هرچیز وضعیت همودینامیک بیمار رو در نظر بگیرین . هر آریتمی قلبی همراه با تغییرات وضعیت همودینامیک نیازمند استفاده از شوک هست . و بدون وقفه . در حال حاضر کاردیولوژیست ها داروی انتخابیشون در این موارد آمیودارون هست این دارو یک آنتی آریتمیک قوی بطنی و فوق بطنی هست بر خلاف لیدوکایین که بطنی هست . دوز بلوس آمیودارون حین احیا قلبی ریوی 300 میلی گرم یعنی 2 آمپول و در موارد دیگه 150 میلی گرم در عرض 20 تا 30 دقیقه انفوزیون میشه . در صورت صلاحدید کاردبولوژیست معمولا دوز نگهدارنده به ترتیب بصورت 1 میلی گرم در دقیقه تا تا 6 ساعت و سپس نیم میلی گرم تا 18 ساعت انفوزیلن میشه . نکته ی جالب اینجاست که گاها لیدوکایین در این موارد تجویز میشه و موثر واقع نمیشه به نظرت علت چی میتونه باشه ؟؟؟؟دز بلوس و نگهدارنده لیدوکایین رو در ادمه بحث بگین . چرا نمیشه از ویال های لیدوکایین بجای آمپول در اریتمی های قلبی استفاده کرد ( اشتباهی که همکارای طرحی زیاد انجام میدن )؟؟؟ چرا بیشتر آمیودارون رو به لیدوکایین ترجیح میدن ؟؟؟؟؟بی ارتباط با سوالی که پرسیدم نیست :riz304:

 

[kasraa]

سلام
با چی میخواسته خود کشی کنمه؟
علت بیقراری بعلت صدمات مغزی نمیتونه باشه؟
با توجه به اینکه در مسیر لوله تراشه انسداد بوده هیپوکسی مغزی هم میتونه علت بیقراری باشه؟

اینکه با چی خود کشی می خواسته بکنه ؟؟:smiliess (12):

خب مرادیان یک موضوع رو یاد آوری کنم جواب هات بیشتر داره سمت تشخیص پزشکی میره تا پرستاری

بیقراری های بیمار میتواند به دلایل مختلفی باشه.احتمال سوء مصرف مواد وجود داره که چون بهش مواد نمیرسه دچار سندرم ترک و بیقراری میشه. و اینکه بیمار هایی که از مواد مخدر همچون تریاک مصرف می کنند.به هیچ عنوان به این آسونی سدیت نمیشن و داروویی نیست که مطلق بتونه آرومشون کنه
نکته ی دیگه که خیلی خوب بهش توجه کردی اینکه با چی خودکشی کرده این خیلی کمک کننده هست ولی اطلاعی در این مورد نداریم ....

دلیل بعدی برای بی قراری شاید مشکل در مسیر راه هوایی و تنفس سخت بوده که با سدیت کردن بیمار فقط مریض رو سرکوب می کنیم و کار بجایی نیست . فایت بدنبال استفاده از مد های کنتروله اتفاق میافته . :rose:

 

[kasraa]

فقط اول یه مساله رو کامل موشکافی کنین حل شه بعد برین سراغ سؤال بعدی...یا حداقل دوتا موضوع همزمان بررسی شه... ولی خیلی شلوغ پلوغ نشه...که نفهمیم چی به چی شد...

کاملا درسته . امیدوارم بحث ها شیرین و مفید واقع بشن .:auizz3ffy9vla57584x

 

[21Tir]

یک قانون کلی در آریتمی های قلبی وجود داره . اینکه قبل هرچیز وضعیت همودینامیک بیمار رو در نظر بگیرین . هر آریتمی قلبی همراه با تغییرات وضعیت همودینامیک نیازمند استفاده از شوک هست . و بدون وقفه . در حال حاضر کاردیولوژیست ها داروی انتخابیشون در این موارد آمیودارون هست این دارو یک آنتی آریتمیک قوی بطنی و فوق بطنی هست بر خلاف لیدوکایین که بطنی هست . دوز بلوس آمیودارون حین احیا قلبی ریوی 300 میلی گرم یعنی 2 آمپول و در موارد دیگه 150 میلی گرم در عرض 20 تا 30 دقیقه انفوزیون میشه . در صورت صلاحدید کاردبولوژیست معمولا دوز نگهدارنده به ترتیب بصورت 1 میلی گرم در دقیقه تا تا 6 ساعت و سپس نیم میلی گرم تا 18 ساعت انفوزیلن میشه . نکته ی جالب اینجاست که گاها لیدوکایین در این موارد تجویز میشه و موثر واقع نمیشه به نظرت علت چی میتونه باشه ؟؟؟؟دز بلوس و نگهدارنده لیدوکایین رو در ادمه بحث بگین . چرا نمیشه از ویال های لیدوکایین بجای آمپول در اریتمی های قلبی استفاده کرد ( اشتباهی که همکارای طرحی زیاد انجام میدن )؟؟؟ چرا بیشتر آمیودارون رو به لیدوکایین ترجیح میدن ؟؟؟؟؟بی ارتباط با سوالی که پرسیدم نیست :riz304:

من شما که سؤال میگین سع یمیکنم درباره ش مطالعه کنم...بیام جواب بدم...
الانم وقت ندارم...
فقط این موضوعو فهمیدم که امیودارون رو سییستم انقباضی قلب تاثیر زیادی نداره...اما تجویز لیدوکائین میتونه باعث بوجود اوردن اریتمی های جدید بشه...
آیا درست فهمیدم؟

 

[nazgol]

اینکه با چی خود کشی می خواسته بکنه ؟؟:smiliess (12):

خب مرادیان یک موضوع رو یاد آوری کنم جواب هات بیشتر داره سمت تشخیص پزشکی میره تا پرستاری

بیقراری های بیمار میتواند به دلایل مختلفی باشه.احتمال سوء مصرف مواد وجود داره که چون بهش مواد نمیرسه دچار سندرم ترک و بیقراری میشه. و اینکه بیمار هایی که از مواد مخدر همچون تریاک مصرف می کنند.به هیچ عنوان به این آسونی سدیت نمیشن و داروویی نیست که مطلق بتونه آرومشون کنه
نکته ی دیگه که خیلی خوب بهش توجه کردی اینکه با چی خودکشی کرده این خیلی کمک کننده هست ولی اطلاعی در این مورد نداریم ....

دلیل بعدی برای بی قراری شاید مشکل در مسیر راه هوایی و تنفس سخت بوده که با سدیت کردن بیمار فقط مریض رو سرکوب می کنیم و کار بجایی نیست . فایت بدنبال استفاده از مد های کنتروله اتفاق میافته . :rose:

yeki az dalayele bigarari mitune mohite bakhshe vije bashe..moharekaye hesie bala

 

[z moradian]

اینکه با چی خود کشی می خواسته بکنه ؟؟:smiliess (12):

خب مرادیان یک موضوع رو یاد آوری کنم جواب هات بیشتر داره سمت تشخیص پزشکی میره تا پرستاری

بیقراری های بیمار میتواند به دلایل مختلفی باشه.احتمال سوء مصرف مواد وجود داره که چون بهش مواد نمیرسه دچار سندرم ترک و بیقراری میشه. و اینکه بیمار هایی که از مواد مخدر همچون تریاک مصرف می کنند.به هیچ عنوان به این آسونی سدیت نمیشن و داروویی نیست که مطلق بتونه آرومشون کنه
نکته ی دیگه که خیلی خوب بهش توجه کردی اینکه با چی خودکشی کرده این خیلی کمک کننده هست ولی اطلاعی در این مورد نداریم ....

دلیل بعدی برای بی قراری شاید مشکل در مسیر راه هوایی و تنفس سخت بوده که با سدیت کردن بیمار فقط مریض رو سرکوب می کنیم و کار بجایی نیست . فایت بدنبال استفاده از مد های کنتروله اتفاق میافته . :rose:

حق باشماست من اطلاعاتم بالا نیست مخصوصا در زمینه ی پرستاری بیشتر وقتا به سمت تشخیص پزشکی میرم

 

[z moradian]

یک قانون کلی در آریتمی های قلبی وجود داره . اینکه قبل هرچیز وضعیت همودینامیک بیمار رو در نظر بگیرین . هر آریتمی قلبی همراه با تغییرات وضعیت همودینامیک نیازمند استفاده از شوک هست . و بدون وقفه . در حال حاضر کاردیولوژیست ها داروی انتخابیشون در این موارد آمیودارون هست این دارو یک آنتی آریتمیک قوی بطنی و فوق بطنی هست بر خلاف لیدوکایین که بطنی هست . دوز بلوس آمیودارون حین احیا قلبی ریوی 300 میلی گرم یعنی 2 آمپول و در موارد دیگه 150 میلی گرم در عرض 20 تا 30 دقیقه انفوزیون میشه . در صورت صلاحدید کاردبولوژیست معمولا دوز نگهدارنده به ترتیب بصورت 1 میلی گرم در دقیقه تا تا 6 ساعت و سپس نیم میلی گرم تا 18 ساعت انفوزیلن میشه . نکته ی جالب اینجاست که گاها لیدوکایین در این موارد تجویز میشه و موثر واقع نمیشه به نظرت علت چی میتونه باشه ؟؟؟؟دز بلوس و نگهدارنده لیدوکایین رو در ادمه بحث بگین . چرا نمیشه از ویال های لیدوکایین بجای آمپول در اریتمی های قلبی استفاده کرد ( اشتباهی که همکارای طرحی زیاد انجام میدن )؟؟؟ چرا بیشتر آمیودارون رو به لیدوکایین ترجیح میدن ؟؟؟؟؟بی ارتباط با سوالی که پرسیدم نیست :riz304:

سلام
معمولا توی وی تک باناپایداری همودینامیک لیدوکائین میزنن دوز بلوس 1mg/kg و دوز نگهدارنده 0.5
اما توی آریتمی همراه پالس و همودینامیک پایدار دیدم پروتکل آمیودارون اجرا میکنن چون هم روی آریتمی فوق بطنی موثره هم بطنی
تا اونجا که من میدونم از ویال لیدو برا بی حسی موضعی استفاده میشه و برای اینکه اثرات قلبی نداشته باشه موادی مثل اپی نفرین بهش اضافه میکنن که خاصیت آنتی آریتمی کمتری داره
شاید علت همین تغییر ترکیبات باشه البته این استدلال خودمه
علت اینکه آمیودارون رو بیشتر ترجیح میدن شاید اثرات نگهدارندگیش بیشتر و تقریبا همه ی آریتمی ها بهش جواب میدن ریسک کمتری هم نسبت به لیدو داره

 

[kasraa]

سلام
معمولا توی وی تک باناپایداری همودینامیک لیدوکائین میزنن دوز بلوس 1mg/kg و دوز نگهدارنده 0.5اما توی آریتمی همراه پالس و همودینامیک پایدار دیدم پروتکل آمیودارون اجرا میکنن چون هم روی آریتمی فوق بطنی موثره هم بطنیتا اونجا که من میدونم از ویال لیدو برا بی حسی موضعی استفاده میشه و برای اینکه اثرات قلبی نداشته باشه موادی مثل اپی نفرین بهش اضافه میکنن که خاصیت آنتی آریتمی کمتری داره
شاید علت همین تغییر ترکیبات باشه البته این استدلال خودمه
علت اینکه آمیودارون رو بیشتر ترجیح میدن شاید اثرات نگهدارندگیش بیشتر و تقریبا همه ی آریتمی ها بهش جواب میدن ریسک کمتری هم نسبت به لیدو داره

معلومه که تجربه ی کار توی قلب داشتین . حالتی رو در نظر بگیرین به بیمار با بلوک شاخه ای تحت مانیتورینگ هست فرض میکنیم lbbb
شما در مورد بیمار شناخت کافی دارین بیمار به شدت تاکی کارد میشه در این حالت نمایه ای شبیه به اونچه شما در vt می بینید جلوی چشمتون میاد . شما با شناختی که از وضعیت بیمار دارین ممکنه دیگوکسین رو بعنوان داروی ارجح انتخاب کنین و یا آمیودارون که همه فن حریف آریتمی هاست . ولی لیدوکایین جایی در آریتمی ها ی فوق بطنی نداره درسته ؟؟ به این حالت میگن تاکیکاردی با هدایت ابرنسی یا منحرفه شاید اسمش رو شنیده باشین

حالا در نظر بگیرین در اورژانس هستین یک بیمار با همین ریتم رو ملاقات میکنین . بهترین دارو تو این موارد آیمودارون هست درسته ؟؟ حالا میخواد آریتمی واقعا بطنی باشه یا فوق بطنی آمیودارون کار خودش رو میکنه

به هر حال زمانی که تغییرات همودینامیک طاهر شد درمان مدیکال رو کنار میزاریم و فورا سراغ الکتروشوک میریم

حالا منظور از تغییرات همودینامیک چیه ؟؟؟؟

در ضمن اپی نفرین خاصیت تنگ کننده عروق دارو حالا علت استفاده اون رو تو ویال لیدوکایین خودتون پیدا کنین واضح هست دیگه در ضمن مواد نگهدارنده نیز این ویال ها دارن برعکس لیدوکایین وریدی

 

[kasraa]

من شما که سؤال میگین سع یمیکنم درباره ش مطالعه کنم...بیام جواب بدم...
الانم وقت ندارم...
فقط این موضوعو فهمیدم که امیودارون رو سییستم انقباضی قلب تاثیر زیادی نداره...اما تجویز لیدوکائین میتونه باعث بوجود اوردن اریتمی های جدید بشه...
آیا درست فهمیدم؟

مرادیان جواب خوبی دادن . بخونین حتما

 

[kasraa]

yeki az dalayele bigarari mitune mohite bakhshe vije bashe..moharekaye hesie bala

کاملا درسته البته این موضوع که شما اشاره کردین تحت عنوان sensory deprivation وsensory overload ,

در بیماران هوشیار مد نظر هست که سبب سایکوز آی سیو میشه

:riz304:

 

[المی]

سلام ممنون بابت مطالب خوبتون.
امیودارون ارجحیت داره از این نظر که همه چی بلوکر به حساب میاد الفا بتا سدیم و کلسیم بلوکر که تو احیا هم ترجیحا استفاده میشه که همه نوع اریتمی رو سرکوب کنه .درسته کسری؟

 

[kasraa]

سلام ممنون بابت مطالب خوبتون.
امیودارون ارجحیت داره از این نظر که همه چی بلوکر به حساب میاد الفا بتا سدیم و کلسیم بلوکر که تو احیا هم ترجیحا استفاده میشه که همه نوع اریتمی رو سرکوب کنه .درسته کسری؟

کاملا درسته .

 

[kasraa]

به نظر میاد دوستان به قلب و مباحث اون علاقه ی بیشتری دارن

یه کیس جدید رو معرفی میکنم

یک خانم 60 ساله کیس شناخته شده acs که تحت آنژیوپلاستی قرار میگیره بیماز آنژیوپلاستی موفقی داشته در جواب cbc پس از آنژیو بیمار hb:7.9 گزارش شده پزشک درخواست ترانس یک واحد خون رو میده . حین تزریق بیمار vt بدنبال آن vf می تونین ارتباطی در این رابطه پیدا کنین . خوشبختانه بیمار به سی پی آر جواب میده و بر میگرده

 

[z moradian]

معلومه که تجربه ی کار توی قلب داشتین . حالتی رو در نظر بگیرین به بیمار با بلوک شاخه ای تحت مانیتورینگ هست فرض میکنیم lbbb
شما در مورد بیمار شناخت کافی دارین بیمار به شدت تاکی کارد میشه در این حالت نمایه ای شبیه به اونچه شما در vt می بینید جلوی چشمتون میاد . شما با شناختی که از وضعیت بیمار دارین ممکنه دیگوکسین رو بعنوان داروی ارجح انتخاب کنین و یا آمیودارون که همه فن حریف آریتمی هاست . ولی لیدوکایین جایی در آریتمی ها ی فوق بطنی نداره درسته ؟؟ به این حالت میگن تاکیکاردی با هدایت ابرنسی یا منحرفه شاید اسمش رو شنیده باشین

حالا در نظر بگیرین در اورژانس هستین یک بیمار با همین ریتم رو ملاقات میکنین . بهترین دارو تو این موارد آیمودارون هست درسته ؟؟ حالا میخواد آریتمی واقعا بطنی باشه یا فوق بطنی آمیودارون کار خودش رو میکنه

به هر حال زمانی که تغییرات همودینامیک طاهر شد درمان مدیکال رو کنار میزاریم و فورا سراغ الکتروشوک میریم

حالا منظور از تغییرات همودینامیک چیه ؟؟؟؟

در ضمن اپی نفرین خاصیت تنگ کننده عروق دارو حالا علت استفاده اون رو تو ویال لیدوکایین خودتون پیدا کنین واضح هست دیگه در ضمن مواد نگهدارنده نیز این ویال ها دارن برعکس لیدوکایین وریدی

دقیقا همینطوره زمانی که از لیدو موضعی استفاده میکنیم برا اینکه از ایجاد عوارض قلبی جلوگیری بشه اپینفرین اضافه میکنن تا با انقباض عروق ناحیه مانع ورود لیدو به جریان خون بشه
تغیرات همودینامیک شامل از دست دادن پالس و عدم سنس کردن فشار خونه پرفیوژن بافتی مختل شده و قلب توانایی لازم برای پمپاژ رو نداره تنها کار اینه که شوک بدیم

 

[z moradian]

به نظر میاد دوستان به قلب و مباحث اون علاقه ی بیشتری دارن

یه کیس جدید رو معرفی میکنم

یک خانم 60 ساله کیس شناخته شده acs که تحت آنژیوپلاستی قرار میگیره بیماز آنژیوپلاستی موفقی داشته در جواب cbc پس از آنژیو بیمار hb:7.9 گزارش شده پزشک درخواست ترانس یک واحد خون رو میده . حین تزریق بیمار vt بدنبال آن vf می تونین ارتباطی در این رابطه پیدا کنین . خوشبختانه بیمار به سی پی آر جواب میده و بر میگرده

بعلت افزایش بار قلب و توان پائین قلب پس آنژیو وی تک و بدنبال اون وی فیبر ایجاد میشه؟؟؟؟؟؟؟؟/