تیروئید:
تغییرات تیروئید در حاملگی:افزایش غلظت گلوبولین متصل شونده ب هورمون تیروئید در سرم مادر،افزایش تام یا متصل هورمون تیروئید ب خصوص در هفته 12 حاملگی ب دنبال افزایش حداکثری HCG ،کاهش تیروتروپین در اوایل حاملگی بعلت آثار تیروتروپین مانند HCG ، میزان TRH کاهش می یابد ب گونه ایی که غیر قابل اندازه گیری می شود.
تیروتروپین از جفت عبور نمی کند
تیروکسین مادر در تمام طول حاملگی ب صورت فعال از جفت انتقال می یابد و در اوایل حاملگی برای تکامل مغز جنین ضرورت دارد.در زمان ترم 30 درصد تیروکسین موجود در خون جنین از مادر است.
از هفته 12 حاملگی تیروئید جنین ید را تغلیظ و هورمون می سازد . همچنین TRHجنین از اواسط حاملگی قابل تشخیص است اما غلظت آن افزایش نمی یابد.
اتوانتی بادی های محرک تیروئید = ایمنوگلوبولین محرک تیروئید=TSI ب گیرنده های تیروتروپین متصل می شود و سبب رشد و افزایش عملکرد غده تیوئید می شود.
آنتی بادی پراکسیداز تیروئید =افزایش سقط های زود هنگام راجعه = احتمال نارسایی دائمی تیروئید
شیوع بیماری خودایمنی تیروئید در مردان بیشتر از زنان است.
در دوران حاملگی میزان فعالیت انتی بادی های محرک تیروئید کاهش می یابد و ممکن است در سه ماهه ی سوم حاملگی غیر قابل تشخیص شود. تحقیقات نشان میدهد که میزان انتی بادی های بلوک کننده نیز کاهش می یابد.
هایپرتیروئیدی حاملگی= بروز تاکی کاردی ب بالاتر از سطح طبیعی زنان حامله ، تیرومگالی ،اگزوفتالمی،عدم افزایش وزن علی رغم تغذیه مناسب و کافی،تایید آزماشگاهی بیماری ب صورت کاهش چشمگیر میزان تیروتروپین همرا با افزایش میزان سرمی T4 آزاد
در موارد نادر هایپرتیروئیدی ناشی از افزایش مقادیر T3 سرم ب وجود می آید که ب آن T3توکسیکوز گفته می شود.
علت عمده تیروتوکسیکوز در حاملگی گریوز است.
درمان تیروتوکسیکوز در حاملگی: استفاده از تیونامیدها از جمله PTU که نسبت ب متی مازول کمتر از جفت عبور می کند و تبدیل T4بt3 را ب طور نسبی مهار می کند
عوارض جنینی متی مازول در بارداری= اترزی مری، آترزی کوان و آپلازیا کوتیس
علایم همراه با درمان هایپر تیروئیدی :لکوپنی گذرا= در 10 درصد زنان مصرف کننده تیونامیدها و در صورت عارض شدن نیاز ب قطع درمان نیست
آگرانولوسیتوز= در 0/3تا 0/4 زنان و در صورت تب و گلودرد بلافاصله قطع دارو و مراجه ب پزشک برای شمارش کامل خون
سمیت کبدی= عارضه نادر و بالقوه خطرناک
انتی بادی سیتوپلاسمی ضد نوتروفیل = بروز 20 درصدی در مصرف PTU اما درصد کمی دچار واسکولیت جدی می شوند.
نکته : در 2تا3 ماه ابتدای درمان هایپرتیروئیدی سنجش T4 آزاد سرم نسبت ب TSH شاخص بهتری در مورد وضعیت تیروئید محسوب می شود.
پس از کنترل تیروتوکسیکوز ب روش طبی می توان اقدام ب تیروئیدکتومی ساب توتال کرد که این کار بندرت در حاملگی انجام می شود مگر= در زنانی که قادر ب پیروی از درمان طبی نیستند یا درمان طبی سبب عوارض توکسیک می شود.
تخریب غده با ید رادیواکتیودر حملگی ممنوع است چراکه سبب تخریب غده تیروئید جنین می شود.
درصورت مواجهه جنین با ید رادیواکتیو=1 ) ختم حاملگی(اکثر پزشکان) 2) سونوگرافی برای ارزیابی نوزاد از نظر هایپوتیروئیدی
میزان بروز هایپوتیروئیدی در مواجهه با ید ....= 1)میزان دارو 2)سن حاملگی
در زنان درمان شده با ید رادیو... تا 6 ماه از بارداری باید اجتناب کنند
پیامد های تیروتوکسیکوز در حاملگی= مادری: نارسایی قلبی، پره اکلامپسی، مزگ
جنینی: زایمان پره ترم(شایعترین)، محدودیت رشد جنین ،مرده زایی، تیروتوکسیکوز، گواتر ،هایپوتیروئیدی
اکثر نوزادان متولد شده یوتیروئید هستند
در صورت مواجهه نوزاد با تیروکسین اضافی مادر:1)جنین یا نوزاد دچار تیروتوکسیکوز همرا با گواتر = مرگ جنن یا هیدروپس غیر ایمنی => تعدیل دوز دارویی مادر و یا درمان کوتاه مدت تیروتوکسیکز نوزاد
2)هایپوتیروئیدی همراه با گواتر در اثر داروهای مصرفی در مادر => کاهش دوز دارویی در مادر و یا تزریق داخل آمنیونی تیروکسین
3) هایپوتیروئیدی بدون گواتر در اثر عبور انتی بادی های بلوک کنده تیروئید
4) تیروتوکسیکوز جنینی در اثر عبور انتی بادی های محرک تیروئید
تشخیص در جنین= 1)سونو گرافی روتین در زنان مصرف کننده تیونامید ها توصیه نمی شود
2) بررسی انتی بادی های جنینی در صورتی که مادر قبلا تحت تخریب با ید رادیو... قرار گرفته است زیرا = هایپو و یا هایپر تیروئیدی سبب افزایش بروز هیدروپس ،تاکی کاردی ، گواتر، محدودیت رشد جنین .در صورت بروز +گریوز نمونه گیری از خون بند ناف
توفان تیروئیدی = افزایش بیش از حد تیروکسین=> هایپرتانسیون ریوی و نارسایی قلبی در اثر کاردیومیوپاتی
درمان توفان= 1)بستری در بخش مراقبت های ویژه 2) 1000 میلی PTU ب صورت خوراکی یا خورد شده با لوله نازوگاستریک 3) ادامه با 200 میلی PTU هر 6 ساعت 4) یک ساعت بعد از دوز اول PTU برای مهار آزاسازی T3وt4 سدیم وریدی 500 -1000 میلی هر 8 ساعت یا ب صورت محلول یدید پتاسیم 5 قطره هر 8 ساعت یا محلول لوگول 10 قطره هر 8 ساعت و در صورت حساسیت نسبت ب ید استفاده از کربنات لیتیوم 300 میلی هر 6 ساعت 5)دگزامتازون برای بلوک بیشتر t4 6) بتا بلوکر جهت کنترل آریتمی7)درصورت پره اکلامپسی شدید و عفونت و کم خونی درمان تهاجمی
در استفراغ شدید حاملگی= افزایش تیروکسین و کاهش TSH ب علت اثر HCG . نیاز ب تجویز دارو نیست و در اواسط حاملگی میزان تیروکسین و TSH طبیعی تر می شود
هایپرتیروئیدی تحت بالینی = کاهش TSH، و طبیعی بودن میزان تیروکسین
عوارض طولانی مدت آن: استئوپرز، موربیدیته قلبی – عروقی، پیشرفت ب سمت تیوتوکسیکوز آشکار یا نارسایی تیروئید
هایپرتیروئید تحت بالینی با پیامد های نامطلوب حاملگی همراه نیست !!!!!!!!
هایپوتیروئیدی با بروز علایم بالینی غیر اختصاصی: خستگی ،یبوست،عدم تحمل سرما ، افزایش وزن ،کرامپ های عضلانی ، ادم ،ریزش مو،خشکی پوست، افزایش زمان شل شدگی رفلکس های تاندونی عمیق
هایپوتیروئیدی آشکار یا بالینی= افزایش میزات TSH سرم و کاهش مقادیر تیروکسین
شایعترین علت هایپوتیروئیدی در حاملگی= تیرووئیدیت هاشیماتو که با تخریب غده با انتی بادی های پراکسیداز مشخص می شود
بررسی در= زنان علامت دار و زنان دارای سابقه بیماری تیروئید
هایپوتیروئیدی شدید در حاملگی نادر است زیرا اغلب سبب ناباروری و افزایش میزان سقط می شود.
درمان هایپوتیروئیدی = مصرف لووتیروکسین ب میزان 1تا2 میکروگرم پر کیلوگرم در روز یا تقریبا 100 میکرو در روز
دوز تیروکسین با افزایش های 25 تا50 میکرو تعدیل می گردد تا سطح تیروکسین در حد 5/0 تا 5/2 میلی یونیت نگه داشته شود
سنجش میزان تیروکسین هر 4 تا 6 هفته
تقریبا در یک سوم زنانی که قبل ا ز حاملگی مکمل تیروکسین مصرف می کنند در حاملگی میزان نیاز ب تیروکسین افزایش می یابد.
اعتقاد بر این است که افزایش نیاز ب تیروکسین در حاملگی با افزاش استروژن ارتباط دارد.
افزایش نیاز ب تیروکسین در هفته 5 آغاز می شود .پس در زنان فاقد ذخایر تیروئید در اثر تیروئیدکتومی یا تخریب با ید رادیو... یا روش کمک باروری بروز هایپوتیروئیدی در ابتدا بارداری ب وجود می اید.
در صورتی که در هنگام تشخیص حاملگی میزان جایگزین تیروکسین 25 درصد افزایش داده شود احتمال هایپوتیروئیدی کاهش می یابد.
تمام زنان مبتلا ب هایپوتروئیدی باید در اغاز مراقبت های پره ناتال تحت سنجش TSH قرار گیرند.
عوارض هایپوتیروئیدی در بارداری= پره اکلامپسی ، دکولمان جفت ، وزن کمت از 2000 گرم در زمان تولد،اختلال عملکرد قلب و مرده زایی
در صورت جایگزینی کافی مکمل در حاملگی خطر پیامدهای حاملگی ب حداقل می رسد.
عبور انتی بادی های بلوک کننده TSH مادر از جفت =>اختلال عملکرد تیروئید جنین
عبور انتی بادی ضد پراکسیداز و ضد تیروگلوبولین از جفت => اثر ناچیز بر عملکرد تیروئید جنین و یا بی اثر
تیروئیدیت هاشیموتو مادر ب طور تیپیک با اختلال عملکرد تیروئید جنین همراه نیست.
هایپوتیروئیدی تحت بالینی = افزایش TSH و مقدار طبیعی تیروکسین
در زنانی که ازسایر جهات طبیعی هستند و دچار هایپوتیروئیدی تحت بالینی هستند بروز هایپوتیروئیدی آشکار در حاملگی نادر است.
هایپوتیروکسینمی ایزوله مادر= کاهش تیروکسین با مقادیر طبیعیTSH
ید در حاملگی= لازمه تکامل نورولوژیک جنین بلافاصله بعد از لقاح و اختلالات حاصل وابسته ب شدت کمبود
کمبود خفیف=> بروز اختلال هوشی(مورد شک) ولی مصرف مکمل سبب کاهش بروز گواتر جنینی
کمبود خفیف=> آثار متوسط و متغیر بر عملکرد عقلانی و سایکوموتور
کمبود شدید=> کرتینیسم آندمیک
میزان نیاز ب ید در حاملگی 220 میکرو و در دوران شیردهی 290 میکروگرم
مصرف بیش از حد د در حاملگی (بیش از 300 میکرو) = هایپوتیروئیدی تحت بالینی و تیروئیدیت خودایمن
در نوزادان مبتلا ب هاپوتیروئیدی تشخیص داده شده و تحت درمان قرار گرفته = ابتلا ب اختلالات شناختی در نوجوانی
تیروتوکسیکوز بعداز زایمان هایپوتیروئیدی بعد ا زایمان
شروع 1تا4 ماه بعد از زایمان 4تا8 ماه بعد از
میزان بروز4 درصد 2تا5 درصد
مکانیسم ازاد شدن هورمون در اثر تخریب نارسایی تیروئید
علایم گواتر کوچک و بدون درد،خستگی و تپش قلب گواتر ،خستگی و ناتوانی در تمرکز
درمان ب تیونامیدها جواب نمی دهد ،بتا بلوکر جهت کنترل علایم تیروکسین ب مدت 6 تا 12 ماه
عواقب دوسوم بیماران یوتروتوئید و یک سوم هایپوتیروئید یک سوم هایپوتیروئیدی ذایمی
تقریبا در 25 درصد زنان مبتلا ب دیابت نوع 1 در دوره بعد از زایمان اختلال عملکرد تیروئید رخ می دهد.
تشخیص ندول های تیروئیدی در حاملگی بسته ب سن حاملگی است
تشخیص= 1) سونوگرافی می تواند ندول های بزرگتر از 5/0 و ماهیت توپر یا کیستیک بودن انها ا مشخص کند
2)اسپراسیون با سوزن نازک 3)رنگ آمیزی ایمنولوژیک و مارکر توموری
درمان=چون سیر پیشرفت و تمایز آرامی دارندمی توان جراحی را تا بعد از حاملگی ب تعوق انداخت.
سن حملگی کمتر از24تا26 می توان جراحی را بدون خطر انجام داد بعد از این زمان احتمال تحریک لیبر پره ترم افزایش می یابد
احتمال سقط در جراحی بسیار اندک است.ا
ین داستان همچنان ادامه دارد!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!