sepid71
New member
طیف سنی بیماران از نوزادی تا سالمندی می باشد .
استفاده از بیهوشی عمومی در اطفال و نوزادان ضروری است زیرا همکاری بیمار حیاتی است .
در بالغین اکثر اعمال چشم با MAC شامل پالس اکسی متری و کاپنوگرافی همراه با بلوک رژیونال (رترو بولبر و پری بولبر )قابل انجام است
در صورت انتخاب بیهوشی عمومی باید از سرفه ، تهوع و استفراغ هنگام خروج از بیهوشی و بعد از عمل جلوگیری کرد .
ارزیابی قبل از عمل بسیار حائز اهمیت است به علت احتمال بالای وجود بیماری های همراه مانند دیابت ، فشار خون بالا ، هیپو تیروئیدی ساب کلینیکال ، بیماری های قلبی
اطلاع از داروهای مصرفی بیمار از نظر اثرات سیستمیک و تداخل با داروهای بیهوشی مهم است .
اهداف اداره بیهوشی در اعمال جراحی چشم
کنترل فشار داخل چشم
بی دردی قابل توجه
آکینزی
پرهیز از رفلکس اکولوکاردیاک
آگاهی از احتمال تداخلات دارویی
بیماری بدون سرفه ، تهوع و استفراغ
تروما یا نفوذی و یا بلانت است و بیهوشی عمومی در بیمار به صورت اورژانس و با شکم پر با خطر آسپیراسیون ریوی همراه است .
اجتناب از هرگونه افزایش در فشار داخل چشم که سبب بیرون زدگی محتویات چشم و از دست دادن بینایی بشود .
تجویز آنتاگونیست رسپتور H2 مانند سایمتیدین به همراه متوکلوپرامید به ترتیب سبب کاهش اسیدیته و حجم معده می گردد.
القائ بیهوشی rapid - sequence و یا modified rapid - sequence توصیه می شود به همراه اقداماتی در جهت کاهش پاسخ قلبی عروقی و IOP به لارنگوسکوپی و انتوباسیون تراشه
ملاحظات خاص در طی جراحی استرابیسم شامل :
افزایش احتمال ایجاد هیپرترمی بدخیم : تصور می شود استرابیسم انعکاسی از یک میوپاتی زمینه ای باشد لذا پرهیز از داروهای شناخته شده در شروع هیپرترمی بدخیم لازم است .
احتمال بالای تهوع واستفراغ بعد از عمل : 85%-48% به علت دستکاری زیاد عضله خارج چشمی یا درد است که باعث رفلکس اکولوکاردیاک یا پاسخ واگ می شود .محدود کردن دوز مخدر ها و جایگزینی پروپوفول بجای هوشبر های استنشاقی همراه با استفاده از آنتاگونیست 5-HT3 در کاهش این عارضه موثر است .
خطر رفلکس اکولوکاردیاک
مشخصه گلوکوم افزایش IOP است که سبب کاهش جریان خون به عصب اپتیک و در نهایت آسیب ایسکمیک عصب اپتیک و کوری می شود
گلوکوم با زاویه باز : شایع ترین نوع در بالغین ، هر دو چشم ، اسکلروز بافت ترابکولر سبب آسیب فیلتراسیون و درناژ زلالیه می شود . درمان با دارو در جهت ایجاد میوز و کشش ترابکولر است .
گلوکوم زاویه بسته : بین عنبیه و قرنیه زاویه باریکی وجود دارد و بخش محیطی عنبیه در تماس مستقیم با سطح خلفی قرنیه قرار گرفته و به صورت مکانیکی جریان خروجی زلالیه را مسدود می کند . با تورم عدسی به علت تروما یا جابجایی عدسی هم رخ می دهد . درمان : مداخله جراحی
ترابکولکتومی ( شایع ترین روش جراحی ) با MAC قابل انجام است ولی تعبیه ایمپلنت ( در صورت شکست ترابکولکتومی ) نیاز به بیهوشی عمومی دارد .
اداره بیهوشی :
ادامه داروهای ایجاد کننده میوز در سراسر دوره perioperative
پرهیز از احتقان وریدی که سبب افزایش IOP می شود
آگاهی از تداخل میان داروهای ضد گلوکوم و داروهای بیهوشی
پرهیز از سرفه ، تهوع و استفراغ
با افزایش سن و ایجاد کدورت روی عدسی تظاهر می کند .
معمولا چندین بیماری همراه دارند .
تحت MAC و بلوک رتروبولبر قابل انجام است .
جدا شدگی شبکیه :
اگر شبکیه از دیواره خلفی چشم جدا بشود منبع تغذیه خود را از دست می دهد و سبب دژنره شدن آن می گردد .
شکاف های روی شبکیه بدون جدا شدگی آن توسط اسکار القا شده با لیزر جهت تثبیت رتین به بافت زمینه ای درمان کرد..
جدا شدگی شبکیه را با اسکلرال باکلینگ ، ویترکتومی ، رتینوپکسی پنوماتیک درمان کرد . گاز هایی که به طور شایع استفاده می شوند سولفور هگزا فلوراید و اکتوفلورین کربن است که بسیار نامحلول در آب ، خنثی و با قابلیت انتشار ضعیف می باشد
اداره بیهوشی :
با بیهوشی عمومی و بی حسی ناحیه ای (در اکثریت موارد ) قابل انجام است .
N20 117 بار نسبت به SF6 قابلیت انتشار دارد و به سرعت وارد حباب گاز می شود و به طور قابل توجهی IOP را افزایش می دهد و اثر مخربی بر روی نتیجه عمل می گذارد . لذا تجویز N2O را باید 20 دقیقه قبل از تزریق گاز داخل ویتره قطع کرد . حباب گاز به مدت 28-10 روز در چشم باقی می ماند و در این دوره باید از بیهوشی عمومی با N2O پرهیز کرد .
استفاده از بیهوشی عمومی در اطفال و نوزادان ضروری است زیرا همکاری بیمار حیاتی است .
در بالغین اکثر اعمال چشم با MAC شامل پالس اکسی متری و کاپنوگرافی همراه با بلوک رژیونال (رترو بولبر و پری بولبر )قابل انجام است
در صورت انتخاب بیهوشی عمومی باید از سرفه ، تهوع و استفراغ هنگام خروج از بیهوشی و بعد از عمل جلوگیری کرد .
ارزیابی قبل از عمل بسیار حائز اهمیت است به علت احتمال بالای وجود بیماری های همراه مانند دیابت ، فشار خون بالا ، هیپو تیروئیدی ساب کلینیکال ، بیماری های قلبی
اطلاع از داروهای مصرفی بیمار از نظر اثرات سیستمیک و تداخل با داروهای بیهوشی مهم است .
اهداف اداره بیهوشی در اعمال جراحی چشم
کنترل فشار داخل چشم
بی دردی قابل توجه
آکینزی
پرهیز از رفلکس اکولوکاردیاک
آگاهی از احتمال تداخلات دارویی
بیماری بدون سرفه ، تهوع و استفراغ
تروما یا نفوذی و یا بلانت است و بیهوشی عمومی در بیمار به صورت اورژانس و با شکم پر با خطر آسپیراسیون ریوی همراه است .
اجتناب از هرگونه افزایش در فشار داخل چشم که سبب بیرون زدگی محتویات چشم و از دست دادن بینایی بشود .
تجویز آنتاگونیست رسپتور H2 مانند سایمتیدین به همراه متوکلوپرامید به ترتیب سبب کاهش اسیدیته و حجم معده می گردد.
القائ بیهوشی rapid - sequence و یا modified rapid - sequence توصیه می شود به همراه اقداماتی در جهت کاهش پاسخ قلبی عروقی و IOP به لارنگوسکوپی و انتوباسیون تراشه
ملاحظات خاص در طی جراحی استرابیسم شامل :
افزایش احتمال ایجاد هیپرترمی بدخیم : تصور می شود استرابیسم انعکاسی از یک میوپاتی زمینه ای باشد لذا پرهیز از داروهای شناخته شده در شروع هیپرترمی بدخیم لازم است .
احتمال بالای تهوع واستفراغ بعد از عمل : 85%-48% به علت دستکاری زیاد عضله خارج چشمی یا درد است که باعث رفلکس اکولوکاردیاک یا پاسخ واگ می شود .محدود کردن دوز مخدر ها و جایگزینی پروپوفول بجای هوشبر های استنشاقی همراه با استفاده از آنتاگونیست 5-HT3 در کاهش این عارضه موثر است .
خطر رفلکس اکولوکاردیاک
مشخصه گلوکوم افزایش IOP است که سبب کاهش جریان خون به عصب اپتیک و در نهایت آسیب ایسکمیک عصب اپتیک و کوری می شود
گلوکوم با زاویه باز : شایع ترین نوع در بالغین ، هر دو چشم ، اسکلروز بافت ترابکولر سبب آسیب فیلتراسیون و درناژ زلالیه می شود . درمان با دارو در جهت ایجاد میوز و کشش ترابکولر است .
گلوکوم زاویه بسته : بین عنبیه و قرنیه زاویه باریکی وجود دارد و بخش محیطی عنبیه در تماس مستقیم با سطح خلفی قرنیه قرار گرفته و به صورت مکانیکی جریان خروجی زلالیه را مسدود می کند . با تورم عدسی به علت تروما یا جابجایی عدسی هم رخ می دهد . درمان : مداخله جراحی
ترابکولکتومی ( شایع ترین روش جراحی ) با MAC قابل انجام است ولی تعبیه ایمپلنت ( در صورت شکست ترابکولکتومی ) نیاز به بیهوشی عمومی دارد .
اداره بیهوشی :
ادامه داروهای ایجاد کننده میوز در سراسر دوره perioperative
پرهیز از احتقان وریدی که سبب افزایش IOP می شود
آگاهی از تداخل میان داروهای ضد گلوکوم و داروهای بیهوشی
پرهیز از سرفه ، تهوع و استفراغ
با افزایش سن و ایجاد کدورت روی عدسی تظاهر می کند .
معمولا چندین بیماری همراه دارند .
تحت MAC و بلوک رتروبولبر قابل انجام است .
جدا شدگی شبکیه :
اگر شبکیه از دیواره خلفی چشم جدا بشود منبع تغذیه خود را از دست می دهد و سبب دژنره شدن آن می گردد .
شکاف های روی شبکیه بدون جدا شدگی آن توسط اسکار القا شده با لیزر جهت تثبیت رتین به بافت زمینه ای درمان کرد..
جدا شدگی شبکیه را با اسکلرال باکلینگ ، ویترکتومی ، رتینوپکسی پنوماتیک درمان کرد . گاز هایی که به طور شایع استفاده می شوند سولفور هگزا فلوراید و اکتوفلورین کربن است که بسیار نامحلول در آب ، خنثی و با قابلیت انتشار ضعیف می باشد
اداره بیهوشی :
با بیهوشی عمومی و بی حسی ناحیه ای (در اکثریت موارد ) قابل انجام است .
N20 117 بار نسبت به SF6 قابلیت انتشار دارد و به سرعت وارد حباب گاز می شود و به طور قابل توجهی IOP را افزایش می دهد و اثر مخربی بر روی نتیجه عمل می گذارد . لذا تجویز N2O را باید 20 دقیقه قبل از تزریق گاز داخل ویتره قطع کرد . حباب گاز به مدت 28-10 روز در چشم باقی می ماند و در این دوره باید از بیهوشی عمومی با N2O پرهیز کرد .