مطالعات مشاهده‌اى (Observational studies)

[diseases]

مطالعات همگروهی (آینده نگر): (Cohort-Study = Prospective) :


مطالعه همگروهى نوع ديگرى از مطالعات تحليلى (مشاهده‌اي) است که به‌طور معمول براى بدست آوردن شواهد بيشترى به‌منظور رد يا قبول رابطه‌ موجود بين عامل سببى مظنون و بيماري، اجرا مى‌شود.

مطالعات همگروهى به نام‌هاى گوناگون ناميده مى‌شوند مانند: مطالعه آينده‌نگر، مطالعه طولي، مطالعه ميزان بروز و مطالعه با توجه به آينده. تفاوت‌هاى اصلى مطالعات همگروهى با مطالعات شاهد - مورد عبارتند از:

- هم‌گروه مورد بررسى پيش از آشکارشدن بيمارى مورد پژوهش تعيين مى‌شود.

- گروه مورد بررسى - حسب تعريف - در يک دوره زمانى مشاهده و فروانى بيمارى در آنها تعيين شود.

- بررسى از عامل سببى به‌سوى اثر يا پيامد پيش مى‌رود.



- مفهوم هم‌گروه:

اصطلاح هم‌گروه در همه‌گيرى شناسى چنين تعريف مى‌شود:

گروهى از مردم که در يک ويژگى يا کار در يک دوره زمانى معين سهيم بوده‌اند (مثلاً ازنظر سني، شغلي، مواجهه با يک دارو يا واکسن، بارداري، بيمه و...) و با اين ترتيب گروهى از کسانى که در يک روز، يا يک دوره زمانى معين (به‌طور معمول يک‌سال) به‌دنيا آمده‌اند يک هم‌گروه توليد را تشکيل مى‌دهند. همه کسانى که در سال ۱۹۸۰ به‌دنيا آمده‌اند هم‌گروه تولد ۱۹۸۰ هستند.

کسانى که با يک دارو، واکسن، يا عفونت در يک دوره زمانى معين تماس داشته‌اند هم‌گروه مواجه هستند و گروهى از زنان و مردان که در يک روز معين يا در يک دوره زمانى معين ازدواج نموده‌اند هم‌گروه ازدواجى هستند. همگروه مى‌تواند شامل همه کسانى باشد که در يک سال معين پس از ابتلا به سکته قلبى زنده مانده‌اند.

گروه مقايسه‌اى را مى‌توان از همان جمعيتى که هم‌گروه از آن گرفته شده انتخاب نمود يا همگروهى از افراد ديگر باشد ولو آن که با ماده موردنظر مواجهه نداشته يا رويارويى ناچيز داشته ولى به‌لحاظ ويژگى‌هاى ديگر مشابه باشند.

- موارد مجاز به‌کارگرفتن مطالعات همگروهى:​

انجام بررسى‌هاى همگروهى در موارد زير مجاز است:

۱. هنگامى که شواهد مناسبى از رابطه بين تماس و بيمارى وجود داشته باشد. مانند شواهد بدست آمده از مشاهدات بالينى که توسط مطالعات توصيفى و شاهد موردى هم تأييد شده باشد.

۲. هنگامى که بيمارى نادر ولى رويداد آن در افراد مواجهه‌يافته زياد باشد (مانند گروه‌هاى مواجهه خاص کارخانجات که با پرتوى مجهول سروکاردارند).

۳. هنگامى که بتوان فرسايش و تحليل رفتن جمعيت مورد بررسى را به حداقل کاهش داد (مثلاً پيگيرى آسان و هم‌گروه ثابت باشد و همکارى آسان بدست آيد).

۴. هنگامى که منابع اعتبارى کافى در دسترس باشد.

 

[diseases]

چارچوب مطالعه همگروهى​

برخلاف مطالعات شاهد - موردى که از اثر به‌سوى عامل پيشرفت مى‌کند روش اساسى بررسى‌هاى همگروهى کار، در جهت عامل به‌سوى اثر است . يعنى در مطالعه شاهد - موردى به‌هنگام آغاز بررسى مواجهه و بيمارى هردو، قبلاً روى داده‌اند ولى در مطالعه همگروهى مواجهه روى داده اما بيمارى هنوز بروز نکرده است.

در جدول زير طرح اساسى يک بررسى همگروهى نشان داده شده است. بررسى با يک گروه - يا هم‌گروه - b + a) مواجه شده با عامل خاص که گمان مى‌رود با بروز بيمارى مرتبط باشد - و يک گروه (d + c) که با عامل سببى خاص مواجه نشده آغاز مى‌شود. گروه اول هم‌گروه بررسى و گروه دوم هم‌گروه شاهد ناميده مى‌شوند.

سپس گروه‌هاى بررسى و شاهد در شرايط کاملاً مشابه و در يک دوره زمان معين به‌منظور تعيين پيامد مواجهه (يعنى شروع بيماري، ناتوانى يا مرگ) پيگيرى مى‌شوند. در بيمارى‌هاى مزمن مانند سرطان ممکن است دوره لازم براى پيگيرى بسيار طولانى باشد.

​

براى گردآورى افراد هم‌گروه‌ها بايد ملاحظات زير درنظر گرفته شوند:

- هم‌گروه بايد عارى از بيمارى موردمطالعه باشد. يعنى اگر بيمارى موردمطالعه CHD است، افراد هم‌گروه نخست معاينه مى‌شوند و کسانى که شواهد قبلى درباره ابتلا به اين بيمارى را داشته باشند از بررسى حذف مى‌شوند.

- به‌همين ترتيب هرگاه دانش مربوط به بيمارى اجازه دهد هر دو گروه (يعنى هم‌گروه بررسى و هم‌گروه شاهد) بايد استعداد مساوى در ابتلاى به بيمارى موردمطالعه داشته باشند يا هرگونه اختلاف در رويداد بيمارى را به‌نحوى کارساز و مؤثر منعکس نمايند (مثلاً، مردان بيش از ۳۵ ساله براى مطالعات مربوط به سرطان ريه مناسب هستند).

- بايد هر دو گروه ازنظر همه متغيرهاى ممکن - که احتمالاً بر فراوانى بيمارى اثر مى‌گذارند قابل مقايسه باشند.

- معيارهاى شرکت در مطالعه و تشخيص بيمارى بايد از پيش تعريف شده باشند. اين کار به در دسترس بودن روش‌هاى مطمئن تشخيص بيمارى به‌هنگام بروز بستگى دارد.

جدول مذکور، افراد (a + b) را که با عامل مورد بررسى مواجه بوده‌اند نشان مى‌دهد:

(a) کسانى هستند که در دوره پيگيرى بيمارى در آنها بروز کرده، (c + d) کسانى هستند که مواجهه نداشته‌اند و (c) کسانى هستند که مواجهه نداشته‌اند و بيمار شده‌اند. (فرض بر آن است که در دوره پيگيرى مرگ يا کاهش در تعداد هم‌گروه نبوده است. اين فرض به‌منظور ساده‌کردن جدول و استدلال است).

​

پس از پايان دوره پيگيرى، ميزان بروز بيمارى در هر دو گروه تعيين مى‌شود.

هرگاه معلوم شود که رويداد بيمارى در گروه مواجهه يافته يعنى a + b/a به نحو معنى‌دار بيش از گروه مواجهه نيافته يعنى c + d/c است، نشان آن است که بيمارى و عامل مشکوک سببى با هم مرتبط هستند. چون اين روش آينده‌نگر است يعنى طرح بررسى براى مشاهده وقايعى که پيش از آن روى نداده برنامه‌ريزى شده است، غالباً مطالعات همگروهى را مطالعات آينده‌نگر هم مى‌نامند.

اگر مطالعه همگروهى خوب طرح شده باشد اين نوع بررسى مطمئن‌ترين وسيله نشان دادن ارتباط بين عامل خطر سببى و بيمارى حاصله است زيرا بسيارى از دشوارى‌هاى مطالعات شاهد مورد را حذف مى‌کند و تقريباً مدل تجربى علوم فيزيک است.

 

[diseases]

انواع مطالعات همگروهى ​

براساس زمان بروز بيمارى در رابطه با زمان آغاز بررسى و ادامه آن سه‌نوع بررسى همگروهى را مى‌توان از هم متمايز نمود:


مطالعات همگروهی آینده‌نگر (همگروهی همزمان یا همگروهی طولی) :
Prospective cohort study = concurrent cohort = longitudinal study


مطالعات همگروهی گذشته‌نگر (همگروهی گذشته نگر یا آینده نگر غیرهمزمان) :
Retrospective cohort study = nonconcurrent cohort = Historical cohort study


مطالعات مرکب از روش آینده‌نگر و گذشته‌نگر

 

[diseases]

مطالعات همگروهی آینده‌نگر (همگروهی همزمان یا همگروهی طولی)
Prospective cohort study = concurrent cohort = longitudinal study​

اين نوع مطالعه (که مطالعه هم‌گروه جارى هم ناميده مى‌شود) به‌نوعى است که در آن پيامد (يعنى بيماري) در زمان آغاز بررسى هنوز روى نداده است. بيشتر بررسى‌هاى آينده‌نگر در زمان حال آغاز و تا آينده ادامه مى‌يابند.

مثلاً اثرات درازمدت مواجهه با اورانيوم با شناسايى يک گروه از معدنکاران اورانيوم و گروه مقايسه‌اى شامل افرادى که در معرض معدن اورانيوم نبوده‌اند و سنجش بروز آتى سرطان ريه در هر دو گروه ارزشيابى شد. يافته اصلى آن بود که در مقايسه با گروه شاهد، در معدنکاران اورانيوم فراوانى سرطان ريه بيشتر است. چون بيمارى در هنگام آغاز انجام بررسى بروز نکرده بود، اين مطالعه آينده‌نگر بوده است.

مطالعه اداره خدمات بهداشتى ايالات متحده در بررسى بيمارى‌هاى قلبى در شهر فرامينگهام. بررسى آقايان Doll و Hill بصورت آينده‌نگر درباره سيگارکشيدن و سرطان ريه، و در اين اواخر مطالعه قرص‌هاى خوراکى جلوگيرى از باردارى و سلامت توسط پزشکان عمومى کالج سلطنتى بريتانيا؛ نمونه‌هاى ديگرى از اين نوع بررسى‌ها است.

 

[diseases]

مطالعات همگروهی گذشته‌نگر (همگروهی گذشته نگر یا آینده نگر غیرهمزمان)
Retrospective cohort study = nonconcurrent cohort = Historical cohort study​

اين مطالعه که همگروهى تاريخى هم ناميده مى‌شود به نوعى است که پيامدها پيش از آغاز بررسى روى داده‌اند و بررسى کننده در طول زمان به‌عقب برمى‌گردد (گاهى از ۱۰ تا ۳۰ سال) تا گروه مورد بررسى خود را از سوابق موجود مربوط به گذشته کارگران، پزشکان و يا ديگر سوابق انتخاب و آن را در طول زمان رديابى کند. رديابى از تاريخى ثابت در گذشته شروع و به‌طور معمول تا زمان حال ادامه مى‌يابد.

اين نوع بررسى نام‌هاى گوناگون دارد مانند: مطالعه همگروهى گذشته‌نگر، تاريخي، مطالعه گذشته‌نگر با ديد آينده و مطالعه گذشته‌نگر غيرجاري.

کاربرد موفقت‌آميز اين روش در يکى از بررسى‌هايى که در سال ۱۹۷۸ اجراشده، نشان داده شد. در آن بررسى يک هم‌گروه شامل ۱۷،۰۸۰ کودک زاده‌شده بين اول ژانويه ۱۹۶۹ و سى‌ويکم دسامبر ۱۹۷۵ در بيمارستان بوستون ازنظر اثرات پايش جنين به‌وسيله اسباب‌هاى الکترونيک در دوران باردارى مورد بررسى قرار گرفتند. پيامد اندازه‌گيرى‌شده مرگ‌ومير نوزادان بود و بررسى نشان داد که ميزان مرگ‌ومير در کودکانى که پايش نشده باشند ۷/۱ برابر بيشتر بود.

قابل‌توجه‌ترين مطالعه همگروهى گذشته‌نگر تا امروز مطالعه مواجهه‌هاى شغلى بوده است زيرا ثبت اطلاعات به‌آسانى بدست مى‌آيد؛ از اين قبيل‌اند: مطالعه نقش آرسنيک در سرطان‌زايى در انسان، بررسى سرطان ريه در معدنکاران اورانيوم، مطالعه مرگ پزشکان درنتيجه کار در مواجهه احتمالى با پرتوها. به‌تازگى فراوانى آنژيوسارکوم کبد که بيمارى خيلى نادرى است، در رابطه با پلى‌وينيل کلرايد (Poly Vinyl Chloride-PVC) که خود مواجهه کميابى است - به تعداد زياد گزارش شده است. اين رابطه فقط به‌علت طرح هم‌گروه گذشته‌نگر بدست آمد.

مطالعات همگروهى گذشته‌نگر عموماً اقتصادى‌تر هستند و نتايج آن هم زودتر از مطالعات هم‌گروه آينده‌نگر فراهم مى‌آيد.

 

[diseases]

مطالعات مرکب از روش آينده‌نگر و گذشته‌نگر​

در اين نوع اجزاى گذشته‌نگر و آينده‌نگر در بررسى با هم ترکيب شده‌اند. هم‌گروه از سوابق گذشته انتخاب و ازنظر وجود پيامد در حال حاضر ارزيابى مى‌شود، همين هم‌گروه بصورت آينده‌نگر به‌منظور ارزيابى بيشتر درمورد رويداد پيامد، پى‌گيرى مى‌شود.

 

[diseases]

اجزاى بررسى همگروهى ​

انتخاب افراد مورد مطالعه

بدست آوردن داده‌ها در موارد مواجهه

انتخاب گروه مقایسه‌ای

پیگیری

تجزیه و تحلیل

 

[diseases]

انتخاب افراد مورد مطالعه ​

به‌طور معمول افراد مورد مطالعه همگروهى به يکى از دو روش؛ يا جمعيت کلى و يا گروه‌هايى از جمعيت کلى که بتوان آنها را به‌آسانى بررسى نمود، انتخاب مى‌شوند. (يعنى کسانى که به درجات مختلف در معرضِ مواجهه يا عامل سببى مشکوک بوده‌اند).

- انتخاب از کل جمعيت:

هرگاه مواجهه يا علت مرگ در جمعيت، شايع باشد مى‌توان هم‌گروه را از کل جمعيت - که در يک منطقه کاملاً معين جغرافيايي، سياسى يا اجرايى مقيم باشند، برگزيد. (مانند مطالعه شهر فرامينگهام درباره قلب). اگر جمعيت بسيار زياد باشد، نمونه‌اى گويا از جمعيت گرفته مى‌شود، به‌نحوى که بتوان نتايج را به جمعيتى که نمونه از آن گرفته شده است تعميم داد. بخش مواجهه‌يافته و بدون مواجهه جمعيتِ مورد بررسى بايد نماينده گوياى بخش‌هاى مربوطه در کل جمعيت باشد.

- انتخاب گروه‌ها:

گروه‌ها ممکن است گروه ويژه يا گروه مواجهه يافته‌اى باشند که بتوان به‌راحتى آنها را مطالعه نمود:

۱. گروه‌هاى انتخابى مانند: گروه‌هاى تخصصى (پزشکان، پرستاران، وکلاى دادگستري، آموزگاران و کارمندان کشوري)، افراد بيمه‌شده، زنان باردار، کارمندان دولت، داوطلبان و... اين گروه‌ها به‌طور معمول جمعيت‌هايى يکسان را تشکيل مى‌دهند. مطالعه آينده‌نگر Doll درباره سيگار کشيدن و سرطان ريه در پزشکان انگليسى ثبت نام کرده در نظام پزشکى انگلستان در سال ۱۹۵۱ انجام شد. مطالعه آقاى Doll درباره سيگارکشيدن و ميرايى بر ۲۹۳،۶۵۸ تن از بازنشستگان ارتشى (يعنى کارکنان سابق خدمات دفاعي) در ايالات متحده، در اجراى سياست‌هاى مربوط به بيمه عمر بود که نمونه ديگرى از مطالعات مبتنى بر گروه است. اين گروه‌ها نه‌تنها يکسان هستند بلکه مزيت آسان‌بودن دسترسى و پيگيرى در يک دوره معين را هم دارند.

۲. گروه‌هاى مواجهه؛ اگر مواجهه با عامل مشکوک نادر باشد روش اقتصادى‌تر انتخاب يک هم‌گروه از افرادى است که مواجهه معلوم با آن عامل را دارند و به‌عبارت ديگر هم‌گروه از آن نظر انتخاب مى‌شود که مواجهه با يک عامل فيزيک، شيميايى يا عامل بيماريزاى زنده در کار است. يک منبع در دسترس و آسان از اين نظر کارگران صنايعى است که در مشاغل پرمخاطره کار مى‌کنند (مانند راديولوژيست‌ها که در معرض پرتوى مجهول هستند). انتخاب هم‌گروه ازنظر مواجهه خاص،‌ طبقه‌بندى افراد هم‌گروه را برحسب درجه مواجهه يا مدت مواجهه با عامل خطر، ازنظر تجزيه و تحليل بعدى مطالعه آسان مى‌سازد.

 

[diseases]

بدست آوردن داده‌ها در موارد مواجهه


اينگونه اطلاعات را بصورت مستقيم از افراد هم‌گروه، با مصاحبه فردى يا پرسشنامه پستى مى‌توان بدست آورد و چون در مطالعات همگروهى تعداد زيادى از افراد جمعيت مشارکت دارند، ارسال پرسشنامه پستى روش ساده و اقتصادى براى بدست آوردن اطلاعات است.

مثلاً دال و هيل براى گردآورى سوابق سيگارکشيدن پزشکان انگليسى روش ارسال پرسشنامه را بکار گرفته‌اند،

راه ديگر بدست آوردن اطلاعات بازبينى پرونده‌ها است: بعضى انواع اطلاعات (مانند مقدار مصرف رزرورسين، روش جراحى يا جزئيات درمان‌هاى پزشکي) را تنها از طريق پرونده‌هاى پزشکى مى‌توان بدست آورد. راه سوم بدست آوردن اطلاعات معاينه پزشکى يا آزمون‌هاى ويژه است. بعضى انواع اطلاعات (مانند فشارخون، کلسترول سرم و ECG) را فقط از اين روش مى‌توان بدست آورد.

و بالاخره راه چهارم (Survery)هاى زيست محيطى است، که بهترين منبع بدست آوردن اطلاعات درباره سطح مواجهه با عوامل مشکوک موجود در محيط زندگى يا کار هم‌گروه است. درواقع ممکن است لازم شود که اطلاعات از بيش از يک منبع يا همه منابع مذکور فراهم آيد.

اطلاعات مربوط به مواجهه (يا هر علم ديگر مرتبط، بروز بيمارى مورد بررسي) را بايد به‌نحوى گردآورى کرد که طبقه‌بندى افراد هم‌گروه را مقدور سازد:

- برحسب داشتن يا نداشتن مواجهه با عامل مشکوک.

- برحسب سطح مواجهه يا درجه مواجهه، لااقل بصورت طبقات وسيع درمورد گروه‌هاى ويژه در معرض خطر.

علاوه بر نکات بالا، اطلاعات پايه پيرامون متغيرهاى جمعيتى که مى‌توانند فراوانى بيمارى مورد بررسى را تأثير بگذارند هم بايد گردآورى شوند. اينگونه اطلاعات براى تجزيه و تحليل‌ بعدى لازم خواهند شد.

 

[diseases]

انتخاب گروه مقايسه‌اى


براى گردآورى گروه‌هاى مقايسه‌اى راههاى متعددى وجود دارد:

- مقايسه داخلى:

در بعضى مطالعات همگروهى احتياجى نيست که گروه مقايسه‌اى خارجى انتخاب شود و گروه مقايسه در درون هم‌گروه است يعنى تنها يک هم‌گروه در مطالعه وارد مى‌شود و افراد آن را مى‌توان برپايه اطلاعات بدست آمده به چند گروه مقايسه‌اى برحسب سطح يا مدت مواجهه (مثلاً سيگارکشيدن، فشارخون، کلسترول سرم) - پيش از بروز بيمارى مورد بررسي، طبقه‌بندى کرد. از گروه‌هايى که به اين نحو تعيين شوند مى‌توان به‌عنوان گروه‌هاى شاهد داخلي استفاده نمود. جدول زیر اين نکته را نمايش مى‌دهد.

- مقايسه خارجى:

هرگاه اطلاعات مربوط به مواجهه در دسترس نباشد لازم است يک گروه شاهد خارجى انتخاب شود تا برخورد گروه مواجهه ارزشيابى شود. (مثلاً سيگارکشيدن يا نکشيدن، يا يک هم‌گروه راديولوژيست با هم‌گروه متخصص چشم‌پزشکى و...) هم‌گروه‌هاى بررسى و شاهد بايد ازنظر متغيرهاى جمعيتى و متغيرهاى احتمالاً مهم ديگر مشابه باشند.


- مقايسه با ميزان‌هاى کلى جمعيت:

اگر هيچيک از دو گروه مقايسه‌اى نام‌برده در دسترس نباشد، ميزان ميرايى گروه مواجهه‌يافته با ميرايى کل جمعيت در همان منطقه جغرافيايى مربوط به جمعيت مواجهه‌يافته مقايسه مى‌شود و مانند مقايسه ميرايى سرطان ريه در معدنکاران اورانيوم با مقايسه ميرايى سرطان ريه در کل جمعيت منطقه‌اى که معادن در آن قرار دارند و مقايسه فراوانى سرطان در کارگران پنبهٔ نسوز با ميزان مربوط در کل جمعيت همان منطقه جغرافيايي.

ميزان‌هاى مربوط به بروز بيمارى در زيرگروه‌هاى هم‌گروه شاهد - ازنظر سن و جنس و متغيرهاى مهم ديگر - ممکن است براى زيرگروه‌هاى مشابه در هم‌گروه مورد بررسى (يعنى هم‌گروه مواجهه) بکار گرفته شود تا مقادير منتظره درصورت نبود مواجهه تعيين شود. نسبت ارقام مشاهده شده و منتظره، مقدارِ اثرِ عاملِ مورد بررسى را بدست مى‌دهد.

​

عوامل محدودکننده درمورد استفاده از ميزان‌هاى مربوط به کل جمعيت براى مقايسه عبارتند از:

- در دسترس نبودن ميزان‌هاى جمعيت ازنظر پيامد لازم.

- مشکلات مربوط به انتخاب گروه‌هاى مورد بررسى و شاهد به‌طورى که نمايندهٔ گوياى بخش‌هاى مواجه‌يافته و مواجهه‌نيافته کل جمعيت باشد.

 

[diseases]

پيگيرى


يکى از مسائل مطالعات همگروهى پيگيرى منظم همه شرکت‌ کنندگان در بررسى است. با اين ترتيب، در آغاز بررسى برحسب نوع پيامد تعيين‌شده (ابتلا يا مرگ) بايد توصيه‌هايى براى بدست آوردن داده‌هاى لازم جهت سنجش پيامد، به‌عمل آيد.


روش اجرايى مورد لزوم شامل اجزاى زير است:

- معاينه پزشکى دوره‌اى هريک از اعضاى هم‌گروه

- بازبينى سوابق بيمارى و پزشکى افراد

- مراقبت مرسوم از گزارش‌هاى مرگ

- ارسال پرسشنامه پستي، دعوت تلفني، بازديد دوره‌اى از خانه‌ها و ترجيحاً هر سه مورد فوق به‌صورت سالانه


از اجزاى مذکور، معاينه پزشکى دوره‌اى هريک از اعضاى هم‌گروه بيشترين مقدار اطلاعات درباره افراد مورد معاينه را نسبت به استفاده از هريک از دو روش مذکور، بدست مى‌دهد.

با وجود اين عليرغم کوشش‌هاى فراوان درصد معينى اُفت در پيگيرى اجتناب‌ناپذير است زيرا افراد يا مى‌ميرند يا محل اقامت خود را تغيير مى‌دهند يا مهاجرت مى‌کنند يا همکارى خود را قطع مى‌کنند. اين از دست رفتن‌ها سبب تورش در نتايج مى‌شود و بنابراين لازم است که در طرح موردنظر براى بدست آوردن اطلاعات اساسى درباره بروز پيامد در کسانى که در تمام مدت بررسى به‌طور کامل پيگيرى نمى‌شوند تدابيرى انديشيده شود.

با مطمئن‌ترين روش‌هاى توصيه‌شده دست‌يافتن به حدود ۹۵% پيگيرى مقدور است.

 

[diseases]

تجزيه و تحليل


داده‌ها از دونظر تجزيه و تحليل مى‌شوند:

الف - ميزان‌هاى بروز :

در بررسى همگروهى مى‌توان ميزان‌هاى بروز پيامد در گروه مواجهه‌يافته و مواجهه‌نيافته را به‌طور مستقيم اندازه‌گيرى نمود.

يک‌نمونه فرضى از اين حالت در جدول زیر آمده است که چگونگى محاسبه ميزان بروز را نشان مى‌دهد:

​

ب - برآورد خطر:

پس از محاسبه ميزان‌هاى بروز گام‌ بعدى برآورد خطر ايجاد پيامد (يعنى بيمارى يا مرگ) در هم‌گروه‌هاى شاهد و مورد است.

..............................​

۱. خطر نسبى Relativ Risk:

خطر نسبى عبارت است از نسبت رويداد بيمارى (يا مرگ) در افراد مواجهه‌يافته تقسيم بر رويداد مذکور در افراد مواجه‌نيافته. بعضى مصنّفان اصطلاح نسبت خطر یا Risk-Ratio را بکار مى‌برند.


(s/m)= خطر نسبى
رويداد بيمارى (يا مرگ) در بين مواجهه‌يافتگان= s
رويداد بيمارى (يا مرگ) در بين مواجه نيافتگان= m

که در مثال فرضى اخير (جدول بالا) چنين است: خطر نسبى سرطان ريه = ۱/۱۰ = ۱۰.

برآورد خطر نسبى (RR) جزو نيازمندى‌هاى مهم سبب‌شناختى است. اين نسبت توان رابطه بين علت مشکوک را با اثر اندازه‌گيرى مى‌کند. بنابراين زياد بودن RR حاکى از رابطه عليتى يا سبب‌شناختى است.

نکته بسیار مهم :

اگر خطر نسبى برابر يک باشد حاکى از عدم رابطه عليتى است و اگر RR برابر ۲ باشد نشان مى‌دهد که ميزان بروز بيمارى در گروه مواجهه در مقايسه با گروه غيرمواجهه دوبرابر است و به‌عبارت ديگر اين رقم نشان‌دهنده ۱۰۰ درصد افزايش خطر است. اگر RR برابر ۳/۱ باشد يعنى خطر در کسانى که مواجه با عامل خطر ويژه بوده‌اند سى‌درصد بيشتر است. و RR برابر با ۳ به معناى ۲۰۰ درصد افزايش خطر است. RR برابر ۲۵/۰ حاکى است که ميزان بروز در افراد مواجهه‌يافته در مقايسه با افراد مواجهه‌نيافته ۷۵ درصد کمتر است.

در مثال فرضى مذکور در جدول بالا که ميزان خطر نسبى برابر ۱۰ است به‌معناى آن است که اشخاص سيگارى ده‌برابر بيشتر از گروه غيرسيگارى احتمال دارد که مبتلا به سرطان ريه شوند. غالباً درنظر گرفتن دامنه اطمينان ۹۵ درصد درخطر نسبى سودمند است زيرا مقدار احتمال را ارائه کرده و حداکثر سطح خطر را نشان مى‌دهد. بايد توجه داشت که زيادبودن خطر نسبى ضرورت دال بر رابطه عليتى نيست.


۲. خطر قابل انتساب (Attributable Risk-AR):

خطر قابل انتساب (AR) با ميزان‌هاى بروز بيمارى (يا مرگ) بين گروه‌هاى مواجهه يافته و مواجهه‌نيافته متفاوت است. بعضى مؤلفان اصطلاح اختلاف‌نظر را به‌جاى خطر قابل انتشار بکار مى‌برند.

خطر قابل انتساب غالباً به صورت درصد و برابر فرمول ذيل بيان مى‌شود:

۱۰۰ × (f/h) = خطر قابل انتساب

ميزان رويداد بيمارى در بين گروه مواجهه‌يافته - ميزان رويداد بيمارى در گروه مواجهه‌نيافته= f

ميزان بروز در گروه مواجهه يافته= h

در مثال فرضى جدول بالا خطر قابل انتساب (AR) سرطان ريه به‌علت سيگارکشيدن عبارت خواهد بود از:

%۹۰ = ۱۰۰ × (۱۰/۹) = AR

خطر قابل انتساب تأثير نهايى حذف يک عامل معين را بر بروز بيمارى اندازه‌گيرى مى‌کند بنابراين برنامه‌هاى پيشگيرى برپايه مواردى که خطر قابل انتساب زياد باشد، توجيه مى‌شود.

ارقام مورد مثال نشان دهنده آن است که هرگاه رابطه بين سيگارکشيدن و سرطان ريه عليتى باشد، نود درصد موارد سرطان ريه در سيگارى‌ها به‌علت سيگارکشيدن آنها بوده است. اين موضوع نشان‌دهنده آن است که چه مقدار بيمارى درصورت ازبين بردن عامل مورد بررسى قابل ازبين بردن است.

۳. خطر قابل انتساب جمعيت:

يک مفهوم ديگر خطر قابل انتساب جمعيت است که رويداد بيمارى (يا مرگ) در همه جمعيت منهاى رويداد بيمارى (يا مرگ) در بين کسانى است که در مواجهه با عامل سببى مشکوک نبوده‌اند (جدول زیر).

مفهوم خطر قابل انتساب جمعيت از آن رو مفيد است که برآورد مقدار کاهش بيمارى در جمعيت را درصورت ازبين بردن عامل خطر يا تغيير در آن، بدست مى‌دهد. در مثال مربوط به جدول زیر مى‌توان پيش‌بينى نمود که درصورت حذف عامل خطر سيگارکشيدن ۸۶ درصد موارد مرگ‌هاى ناشى از سرطان ريه کاهش يابد

​

 

[diseases]

خطر نسبى در مقايسه با خطر قابل انتساب ​

تعيين خطر نسبى جزو نيازمندى‌هاى مهم سبب‌شناختى است و مقدار آن براى سنجش نقش سبب‌شناختيِ عامل در ايجاد بيمارى نشانگرى بهتر از خطر قابل انتساب است.

هرچند مقدار خطر نسبى بيشتر باشد، رابطه بين علت و اثر قوى‌تر است.

اما خطر نسبى به‌اندازه خطر قابل انتساب بازتاب اهميت بالقوه خطر براى بهداشت عمومى نيست، يعنى خطر قابل انتساب از تأثير موفقيت برنامه‌هاى پيشگيرى و بهداشت عمومى در کاهش احتمالى مشکل بهداشتى - نظريه بهترى بدست مى‌دهد.

دو مثال (جداول زیر) براى نشان دادن اهميت عملى تمايز خطر و خطر مطلق - بيان مى‌شود:

در مثال اول (جدول خطر نسبى و خطر قابل انتساب) RR عوارض قلبى عروقى در مصرف نمايندگان قرص‌هاى خوراکى جلوگيرى از باردارى مستقل از سن است درحالى که AR در گروه‌هاى مسن‌تر بيش از ۵ برابر است. مشاهدات اپيدميولوژيک پايه منع تجويز قرص‌هاى جلوگيرى از باردارى در زنان ۳۵ ساله و بالاتر بوده است.

مثال دوم (جدول سنجش خطر بين سيگارى‌ها و غيرسيگارى‌ها) نشان مى‌دهد که خطر قابل انتساب سيگارکشيدن سرطان‌هاى ريه ۹۲ درصد و 13 درصد در CHD است. در CHD هم خطر نسبى و هم خطر قابل انتساب خيلى زياد نيست و نشان نمى‌دهد که مى‌توان از اين بيمارى هم با سيگارنکشيدن به اندازه سرطان ريه پيشگيرى کرد

​

 

[diseases]

اختلاف‌هاى عمده بين بررسى‌هاى شاهد - موردى و همگروهى​

​

 

[diseases]

مزایا و معایب بررسی همگروهی ​

مزاياى بررسى همگروهى

۱. محاسبه ميزان بروز را مى‌توان انجام داد.

۲. چند پيامد احتمالى مرتبط با مواجهه را مى‌توان بصورت همزمان بررسى نمود - يعنى مى‌توان رابطه بين عامل مظنون را با بسيارى از بيمارى‌هاى ديگر هم علاوه بر بيمارى مورد مطالعه، بررسى کرد؛ مثلاً طرح‌هاى بررسى همگروهى براى مطالعه رابطه بين سيگارکشيدن و سرطان ريه نشان داده‌اند که بين سيگارکشيدن و بيمارى‌هاى عروق کورونر قلبي، زخم پپتيک، سرطان مرى و چند بيمارى ديگر هم رابطه وجود دارد.

۳. بررسى‌هاى هم‌گروه برآورد مستقيم از خطر نسبى را بدست مى‌دهند.

۴. نسبت مقدار - پاسخ را هم مى‌توان محاسبه کرد.

۵. چون گروه‌هاى مقايسه‌اى پيش از بروز بيمارى تشکيل يافته‌اند، بعضى اشکال تورش مانند بدى طبقه‌بندى افراد بصورت مواجهه‌يافته و مواجهه‌نيافته را مى‌توان به حداقل کاهش داد.



معایب بررسی همگروهی

۱. اين بررسى‌ها شامل عده خيلى زياد افراد هستند - بررسى‌هاى همگروهى به‌طور معمول براى بررسى‌هاى مربوط به بيمارى‌هاى نادر که ميزان رويداد آنها در جمعيت کم باشد مناسب نيستند.

۲. تکميل بررسى همگروهى و بدست آوردن نتايج مدت زيادى وقت مى‌گيرد. (مثلاً در مطالعات مربوط به سرطان ۳۰-۲۰ سال) که در اين مدت ممکن است محقق بميرد يا طبقه‌بندى شرکت‌کننده در بررسى عوض شود. حتى درمورد بيمارى‌هاى مزمن خيلى شايع مانند بيمارى‌هاى عروق قلبى به دشوارى مى‌توان بررسى‌هاى همگروهى را انجام داد. زيرا معاينه پزشکى تعداد زياد افراد درنهايت دشوار است.

۳. بعضى مشکلات اجرايى مانند کم‌بودن کارمندان مجرب، کمى اعتبارات و وسعت نگهدارى پرونده‌ها اجتناب‌ناپذير است.

۴. بعيد نيست که تعداد قابل توجهى از افراد اوليه هم‌گروه کم‌شوند زيرا يا مهاجرت مى‌کنند يا علاقه خود را به شرکت در بررسى ازدست مى‌دهند و يا از ارائه اطلاعات موردنياز خوددارى مى‌کنند.

۵. يک عامل محدودکننده انتخاب هم‌گروه‌هاى مقايسه‌اى به نحوى است که گوياى جامعه مواجهه‌يافته يا مواجهه‌نيافته باشند. کسانى که براى شرکت در بررسى داوطلب مى‌شوند ممکن است نماينده گوياى همه افراد واجد ويژگى موردنظر نباشند.

۶. ممکن است در طى زمان در روش‌هاى استاندارد يا معيارهاى تشخيص بيمارى باتوجه به طول مدت پيگيرى دگرگونى‌هايى پديد آيد. در هنگام تنظيم پيش‌نويس طرح بررسى به‌دشوارى مى‌توان همه دانش‌هاى جديد يا آزمون‌هاى نوين بعدى را در آن گنجاند.

۷. بررسى‌هاى همگروهى پرهزينه‌اند.

۸. خود بررسى هم ممکن است رفتار مردم را دگرگون نمايد، مثلاً اگر بررسى اثر سيگارکشيدن بر سرطان ريه مورد نظر باشد ممکن است در هم‌گروه مورد بررسى افزايش توجه بسيار نسبت به موضوع حسب و سبب شود که افراد يا سيگار را ترک کنند و يا تعداد سيگار مصرفى خود را کاهش دهند.

۹. در هر بررسى همگروهى مشکلات اخلاقى با درجات متفاوتى از اهميت وجود دارد. با افزايش و تجمع شواهد مربوط به عامل موردنظر در ايجاد بيمارى ناچار به اقدام مداخله‌اى و درصورت امکان کاهش يا حذب آن عامل خواهيم شد.

۱۰. بالاخره آنکه در بررسى همگروهى به‌خاطر ملاحظات عملى ناچار توجه بر تعداد محدودى از عوامل احتمالى مرتبط با بيمارى يا پيامد متمرکز مى‌شود.

 

[diseases]

مطالعات بوم شناختی (ecologic) و مقطعی (Cross sectional)


از هريک از دو نوع مطالعه اول (موردشاهدی و همگروهی) مى‌توان تعيين کرد که:

- آيا بين بيمارى و عامل مظنون ارتباط آمارى وجود دارد يا نه؟

- اگر رابطه‌اى وجود دارد توان آن تا چه اندازه است؟



مطالعات بوم‌شناختى (ecologic)

مطالعات بوم‌شناختى يا مطالعات همبستگى (Correlational) يک دسته از مطالعات تحليلى مى‌باشند که در اين نوع مطالعات جمعيت واحد مطالعه مى‌باشند و درواقع به بررسى جمعيت و روابط آنها و علل و عوامل ايجادکننده بيمارى‌ها مى‌پردازد. این مطالعات، به نوعی مطالعه توصیفی اند.

مطالعات مقطعى (Cross sectional)

مطالعات مقطعى يک نوع از مطالعات تحليلى مى‌باشند که درواقع به مطالعه شيوع بيمارى‌ها در بين افراد مى‌پردازد که در اين نوع مطالعه افراد واحد مطالعه مى‌باشند. که در يک مقطع زمانى مشخص به بررسى ميزان شيوع در بين افراد مى‌پردازد.

 

[diseases]

انواع مطالعات اپیدمیولوژیک (خلاصه مباحث فوق)​

1. مطالعات مشاهده‌اى (Observational studies):

• مطالعات توصیفی (Descriptive Epidemiology):
​

مطالعات بوم شناختی (ecologic)
مطالعات مقطعی (Cross sectional)

​

• مطالعات تحلیلی (Analytic studies):
​

مطالعه مورد شاهدی (گذشته نگر) : Case control = Retrospective
مطالعه همگروهى (Cohort-Study = Prospective) :
​

مطالعات همگروهی آینده‌نگر
​

مطالعات همگروهی گذشته‌نگر
مطالعات مرکب از روش آینده‌نگر و گذشته‌نگر
​

مطالعات مقطعی (Cross sectional)
​

2. مطالعات تجربی یا مطالعات مداخله‌ای (Experimental Epidemiology=Interventional studies) :

• کارآزمايى در سطح جامعه
  ​
• کارآزمايى ميدانى​
• کارآزمايى تصادفى شاهددار​