مخدر هــــــــــا

[sepid71]

قدرت اثر مخدرها ارتباط نزديكي با ساختمانهاي شيميايي فضايي مولكول آن دارد. بطوريكه ايزومر چپ بر بيشترين فعاليت را دارد
( مورفين طبيعي يك ايزومر چپ براست)

مخدرهاي نيمه صناعي حاصل تغيير كوچك در مولكول مورفيني هستند و داراي هسته فنانترين مورفين هستند.

مخدرها بعنوان آگونيست گيرنده مخدري در CNS و خارج از CNS در بافتهاي محيطي عمل مي كنند . با اتصال به گيرنده هاي مخدري ، اعمال ليگاندهاي پيتیدي درونزاد گيرنده هاي مخدري ( اندورفين ها) را تقليد مي كنند و منجر به فعال شدن تشكيلات تعديل كننده درد مي شوند.

تضعيف انتقال كولينرژيك در CNS منجر به مهار رهايش استيل كولين و نهايتا" بي دردي و تضعيف تهويه و ساير اثرات جانبي مخدري ميگردد.

گيرنده هاي مخدري را با عناوين مو – دلتا و كاپا رده بندي كرده اند

اساسا" گيرنده هاي مو يا گيرنده هايي كه ترجيحا" به مورفين متصل مي شوند. مسئول بي دردي فوق نخاعي و نخاعي هستند.

تصور مي شود m1 سبب بي دردي و m2 سبب هيپوونتيلاسيون ، براديكاردي و وابستگي جسمي مي شود.



Opioid receptors

بي دردي حاصل از مخدرهاي نوراگزيال برخلاف تجويز IV مخدرها يا بي حسي ناحيه اي با حس برهاي موضعي، با دنرواسيون دستگاه عصبي سمپاتيك ، ضعف عضلات اسكلتي يا از دست رفتن حس عمقي همراه نيست.

مورفين كه محلوليت در چربي ضعيفي دارد. نسبت به فنتانيل و ساير مخدرهاي با محلوليت در چربي بيشتر ، در صورت تجويز نوراگزيال سبب بيدردي آهسته تر و طولاني تر مي شود.

مخدرهايي كه در فضاي اپيدورال تزريق مي شوند، جذب عمومي و عبور به فضاي ساب آراكنوئيد قابل ملاحظه اي دارند.

جذب عمومي مخدرها پس از تجويز اينتراتكال قابل ملاحظه نيست.

حركت مخدرها در CSF به سمت بالا، به محلوليت در چربي وابسته است. سرفه يا زور زدن و نه وضعيت بدن، مي تواند بر حركت مخدرها در CSF تأثير بگذارد.

عوارض جانبي مخدرهاي نوراگزيال براي درمان درد حاد بعد از عمل : خارش، تهوع ، استفراغ، احتباس ادراري و تضعيف تهويه ( زودرس و ديررس)

مخدرها سبب كاهش تعداد تنفس مي شوند ولي TV را كم نمي كنند.

احتمالا" قابل اعتمادترين علامت باليني تضعيف تهويه ، كاهش سطح هوشياري است كه احتمالا" بعلت هيپركربي است و نالوكسان در درمان آن موثر است

آگونيست هاي مهم مخدري عبارتند از :

مورفين – مپريدين – فنتانيل – سوفنتانيل- آلفنتانيل و رمی فنتانيل

 

[sepid71]

Opioid Potency

مورفين :


سبب بيدردي ، سرخوشي، تسكين و كاهش قدرت تمركز مي شود. مورفين حتي در مقادير كم، آستانه درد را بالا برده و درك محرك آسيب زا را تغيير مي دهد.

بطوريكه ديگر بصورت درد تجربه نمي شود. مرفين در تخفيف درد مداوم مبهم، بيشتر از درد تيز متناوب موثر است. مورفين در تخفيف دردهاي احشائي و اسكلتي هر دو موثر است.


بي دردي ترجيحي:


بي دردي وقتي بيشترين جلوه (تأثير) را دارد كه مخدرها قبل از تحريك حاد جراحي به بيمار تجويز شوند.

كليرانس مخدرها اساسا" بوسيله متابوليزم كبدي صورت ميگيرد، ولي تفاوتهاي بزرگي در محلوليت در چربي مسئول تفاوتهاي فارماكوكينتيك بين مخدرها است.

در صورت تزريق IM مورفين، شروع اثر آن 30 – 15 دقيقه و اوج اثر آن 90-45 دقيقه پس از تزريق است و مدت اثر آن 4 ساعت مي باشد. در صورت تجويز IV، اوج اثر 30 – 15 دقيقه بعد حاصل مي شود.

نالوكسان يك آنتاگونيت فارماكولوژيك اختصاصي براي بي دردي و تضعيف تهويه ناشي از مخدرها است.

تضعيف مستقيم قلبي يا كم فشاري خون در اثر تجويز مورفين، حتي به مقدار زياد (1mg/kg IV) به يك فرد خوابيده به پشت و نورموولميك ، غير محتمل است ، برعكس، تغيير وضعيت از خوابيده به پشت به ايستاده ممكنست كم فشاري خون وضعيتي و سنكوپ ايجاد كند. ( اختلال در سيستم سمپاتيكي و رهايش هیستامین)

تركيب يك آگونيست مخدري با N2o يا يك بنزوديازپين موجب كاهش فشار خون مي شود كه با تجويز اين داروها به تنهايي اتفاق نمي افتد .

همه آگونيست هاي مخدری ، سبب تضعيف تهويه وابسته به مقدار مي شوند كه اساسا" از طريق گيرنده مو – 2 منجر به اثر مضعف مستقيم بر مراكز تهويه در ساقه مغز مي شوند كه مشخصه اين تضعيف كاهش پاسخ دهي اين مراكز تهويه اي به دي اكسيد كربن است كه بصورت افزايش paco2 در حال استراحت و جابجايي منحنی پاسخ co2 به راست تظاهر ميكند.

مقادير بالاي مخدرها ممكنست منجر به آپنه شود ولي بيمار هوشيار باقي مي ماند و در صورتيكه از او خواسته شود، قادر به شروع تنفس هست.

از نظر باليني تضعيف تهويه اي مخدري، بصورت كاهش تعداد تنفس تظاهر ميكند كه اغلب با افزايش جبراني در TVهمراه است.

مخدرها ، حتي به مقدار زياد و بخصوص در جوانان ، ناهوشياري قابل اعتمادي ايجاد نمي كنند، كه تأكيدي است بر اينكه اين داروها را نمي توان هوشبر واقعي تلقي كرد.

در غياب هيپوونتيلاسيون مخدرها سبب تنگي عروق مغزي شده و جريان خون مغز ‍CBF و احتمالا" ICP را كم مي كنند اما اين داروها را بايد در بيماران دچار ضربه سر با احتياط مصرف كرد. مراكز تضعيف تهويه و تجمع CO2 مي تواند منجر به افزايش ICP گردد.

 

[sepid71]

سندرم قفسه سينه سفت:


در صورت تجويز سريع مقادير زياد مخدرها بطور IV ، سفتي عضلات اسكلتي ( بخصوص عضلات سينه اي – شكمي) رخ مي دهد كه مي تواند مانع تهويه و اكسيژناسيون شود.

تحريك عصب سوم مغزي Üمیوز ناشي از مخدر

مخدرها بصورت مرتبط با مقدار، MAC هوشبرهای تبخیری را تا یک سقف اثر( حدود 50% كاهش) كاهش مي دهند(Ceiling effect)

مخدرها سبب اسپاسم عضله صاف صفراوي شده و كوليك صفراوي را سبب مي شوند كه با نالوكسان از بين مي رود .

مخدر سبب تأخير در تخليه معده ، روده، صفرا و اشكال در تخليه خودبخودي مثانه مي شوند.

تهوع و استفراغ ناشي از مخدرها بعلت تحريك مستقيم گيرنده هاي دوپاميني در CTZ واقع در كف بطن چهارم مغز است. بنابر اين آنتاگونيست هاي دوپامين مثل بوتيروفنونها در كنترل تهوع و استفراغ مخدرها موثرند.

مورفين مركز تهوع در بصل النخاع را تضعيف مي كند، در نتيجه تجويز IV مورفين در مقايسه با تجويز IM به تهوع و استفراغ كمتري ايجاد مي كند. (دارو همزمان به هر دو مركز مي رسد)

تحمل ( نياز به افزايش دوز مخدر جهت همان بي دردي) و وابستگي(اعتياد) محدودیتهای اصلي استفاده باليني مخدرها هستند.

تحمل نسبت به مقادير ضد درد مورفين معمولا" 3-2 هفته زمان مي برد.

اثرات ميوتيك و يبوست زايي مخدرها پایدارست و تحمل نسبت به آنها ايجاد نمي شود.

 

[sepid71]

علائم تيپيك سندرم ترك:


تعريق – بي خوابي، بي قراري ، کرامپهای شكمي

طي 20 – 15 ساعت شروع و در 3 – 2 روز به اوج مي رسد.

- مخدرها و پپتيدهاي مخدري درونزاد فعاليت ايمني را تعديل مي كنند ، اين تعديل بصورت تغيير خواص بيوشيميايي و تكثيري اجزاي گوناگون معمولي دستگاه ايمني تظاهر مي كند.

مپريدين يا پتيدين : قدرت 1/10 مورفين

مخدر صناعي- از نظر ساختماني شبيه آتروپين است است و يك اثر ضد اسپاسم شبه آتروپين دارد و سبب تاكيكاردي و میدریاز میشود.

پتيدين بر خلاف مورفين بخوبي از gi جذب مي شود.

متابوليت اصلي مپريدين، نورمپريدين است كه در غلظت بالا موجب تحريك cns مي شود.

اثر منحصر بفرد ميرپدین ، مهار لرز بعد از عمل است كه احتمالا" نشان دهنده تحريك گيرنده هاي كاپا است.

كم فشاري خون وضعيتي در مقايسه با مقادير مشابه مورفين، شايعتر و شديدتر است.

مقادير زياد مپريدين موجب كاهش انقباض پذيري ميوكارد مي شود كه اين ويژگي در بين مخدرها منحصر به مپريدين است.

 

[sepid71]

فنتانيل :


فنتانيل يك آگونيست مخدري صناعي است كه از نظر ساختماني با مپريدين رابطه دارد. بعنوان يك ضد درد، فنتانيل 25 ± 100 بار قوي تر از مورفين است و خاصيت رهايش هيستامين ندارد.

تجويز IV تك دوز فنتانيل در مقايسه با مورفين، شروع اثر سريع تر و مدت اثر كوتاهتري بدنبال دارد. فنتانيل اصولا" توسط آنزيم P450 , 3A4 متابوليزه مي شود.

عليرغم شروع اثر سريع فنتانيل ، فاصله زماني آشكاري بين اوج غلظت پلاسمايي و اوج آهسته شدن EEG وجود دارد( هيسترزيس) اين تأخير نشان دهنده زمان تعدیل در جايگاه اثر بين خون و مغز براي فنتانيل و برابر 6/4دقيقه است.

قدرت اثر بيشتر و شروع اثر سريعتر حاكي از محلوليت در چربي بيشتر فنتانيل در مقايسه با مورفين است، كه عبور آن از سد خوني مغزي را تسهيل مي كند. بهمين ترتيب ، مدت اثر كوتاه تك دوز فنتانيل نشان دهدنده توزيع مجدد سريع آن به جايگاههاي بافتي غير فعال است.

اثرات جانبي فنتانيل شبيه مرفين است جز اينكه حتي تجويز IV سريع مقادير زياد اين مخدر با رهايش هيستامين و كم فشاري خون همراه نيست.

تركيب يك مخدر و بنزوديازپين ، از نظر خواب آور بودن و تضعيف تهويه ، سينرژيسم قابل ملاحظه اي دارند.

ريتوناوير Ü مهار آنزيم P450 3A4 Ü كاهش كليرانس فنتانيل

كاربردهاي باليني فنتانيل:

1-بي دردي ترجيحي
2-ياور هوشبري هاي ديگر
( مخصوصا" استنشاقي)
2-20micg/kg
3- بيهوشي 50 – 150micg/kg

امتياز: مقادير زياد فنتانيل به عنوان تنها هوشبري پايداري هموديناميك است ولي احتمالا" آگاهي بيمار از وقايع از مضرات آنست چرا كه مخدرها هوشبر كامل نمي باشند.


فنتانيل بصورت فرآوردهاي مخاطي يا پوستی براي ايجاد بي دردي تجويز مي شود.

 

[sepid71]

سوفنتانيل :

1cc = 5micg قدرت 1000 – 500 برابر مورفين .

زمان تعادل در جايگاه اثر سوفنتانيل 6/3 دقيقه است.

نيمه عمر حساس به مقدار زمينه اي سوفنتانيل تا 8 ساعت كمتر از آلفنتانيل است.

تضعيف تهويه و براديكاردي ممكن است با سوفنتانيل عميق تر از فنتانيل باشد

 

[sepid71]

آلفنتانيل :

1cc =500mg


از مشتقات فنتانيل با قدرت اثر فنتانيل و مدت اثر فنتانيل .

امتياز منحصر بفرد آلفنتانيل در مقايسه با فنتانيل و سوفنتانيل شروع اثر سريع تر( زماني تعادل در جايگاه اثر 4/1 دقيقه) پس از تجويز IV آنست.

از آلفنتانيل جهت كند كردن پاسخ به لارنگوسكوپي (15mg/kg ) و القاء بيهوشي 150 – 300 mg/kg و نگهداري بيهوشي با انفوزيون مداوم
min/25-300mg/kg همراه يك داروي استنشاقي استفاده مي شود.

 

[شفيع]

سپيد ميشه درمان هم بگيد؟نحوه درمانون مثلا با متادون يا با شربت يا

 

[sepid71]

سپيد ميشه درمان هم بگيد؟نحوه درمانون مثلا با متادون يا با شربت يا

درمانه چی ؟
متوجه نشدم؟

 

[شفيع]

درمانه چی ؟
متوجه نشدم؟

منظورم اعتياد به اين مخدرهاس كسي كه بهشون معتاد شد راه درمانيم ميدي يا تمركز اين تاپيك روي مخدرهاست فقط

 

[sepid71]

منظورم اعتياد به اين مخدرهاس كسي كه بهشون معتاد شد راه درمانيم ميدي يا تمركز اين تاپيك روي مخدرهاست فقط

نه بیین اینا مخدرهایی هستن ک ما در زمان بیهوشی یا قبل و بعد از اون به بیمار میدیم برای تکسین درد و ...

مبحث مربوط ب بیهوشیه ...در مورد اعتیاد و درمان نیست !!!

هرچند ک اینها میتونه اعتیاد هم بیاره ولی درمانش از بحث ما خارجه .

این تاپیک کاملا تخصصی برای بیهوشیه.

 

[شفيع]

نه بیین اینا مخدرهایی هستن ک ما در زمان بیهوشی یا قبل و بعد از اون به بیمار میدیم برای تکسین درد و ...

مبحث مربوط ب بیهوشیه ...در مورد اعتیاد و درمان نیست !!!

هرچند ک اینها میتونه اعتیاد هم بیاره ولی درمانش از بحث ما خارجه .

این تاپیک کاملا تخصصی برای بیهوشیه.

اوكي تنكيوووووو اي گاديت.مرسي.

 

[sepid71]

رمي فنتانيل :

قدرت اثر مشابه فنتانيل

زمان تعادل در جايگاه ، اثر: 1/6دقيقه

زمان تعادل در جايگاه اثر مخدرها :

فنتانيل < سوفنتانيل < رميفنتانيل < آلفنتانيل
6.4 3.6 1.6 1.4

رميفنتانيل به سبب داشتن اتصالات استري از نظر ساختماني بين مخدرها منحصر بفرد است و توسط استرازهاي پلاسمايي و بافتي غير اختصاصی ( غير از پسودوكولين استراز كه Ach و ميواكوريوم را هيدروليز مي كند) به متابوليت هاي غير فعال هيدروليز گردد.

مسير منحصر بفرد متابوليزم رميفنتانيل سبب خواص ذيل ميگردد:

كوتاه اثر بودن
اثرات معين و سريعا" قابل كاهش مربوط به شروع اثر و اتمام سريع دارو
عدم وجود اثرات تجمعي
ريكاوري سريع پس از قطع انفوزيون داخل وريدي


كاربردهاي باليني رمينفنتانيل:

بي دردي عميق و گذرا
القاء بيهوشي با 1mg/kg ( طي 90 – 60 ثانيه)
جزء ضد درد بيهوشي
0.05 –2mg/kg/min

قبل از قطع انفوزيون رمينفنتانيل ، بايد مخدر طولاني اثرتري تجويز كرد تا بي دردي بيمار هنگام بيدار شدن تضمين گردد.

تحمل به درد پس از 90 دقيقه انفوزيون رمينفنتانيل به 3 برابر افزايش و پس از آن عليرغم ادامه انفوزيون و عدم تغيير سرعت، شروع به افت مي كند .

 

[sepid71]

آگونيست - آنتاگونيست هاي مخدري :


داروهایی هستند که به گیرنده های میو متصل شده و موجب پاسخ محدود میشوند (آگونیست نسبی) یا پاسخی ایجاد نمی کنند (آنتاگونیست) مثل پنتازوسین، بوتورفانول، نالبوفین، نالورفین و بوپرونورفین

این داروها اغلب روی گیرنده های دیگر از جمله کاپا و دلتا اثر آگونیست نسبی دارند.

اثرات جانبی آگونیست- آنتاگونیستهای مخدری مشابه آگونیستهای مخدریست.

امتیازات آگونیست- آنتاگونیستهای مخدری توانایی ایجاد بی دردی با تضعیف تهویه محدود و قابلیت پایین برای وابستگی جسمی است.

آگونیست – آنتاگونیستهای مخدری هم دارای اثر سقف می باشند.


آنتاگونیستهای مخدری:

نالوکسان و نالتروکسون – نال مفن میل ترکیبی بالای گیرنده های مخدری که مشخصه آنتاگونیستهای خالص است منجر به جابجایی آگونیست مخدری از گیرندهء میو میشود.

نالوکسان (1-4 micg/kg) به سرعت بی دردی و تضعیف تهویه ناشی از مخدر را معکوس میکند.

مدت اثر آن 30 تا 45 دقیقه است و موجب برگشت اثر مخدرها میشود مگر دوز کمکی نالوکسان تجویز گردد.

انفوزیون مداوم نالوکسان
3-5 micg/kg/h میتواند جایگزین مقادیر تکراری متناوب نالوکسان وریدی باشد.

تحریک قلبی عروقی بدنبال تجویز وریدی نالوکسان، افزایش فعالیت دستگاه عصبی سمپاتیک بصورت زیر است:

1- تاکیکاردی
2- افزایش فشار
3- ادم ریوی
4- دیس ریتمی های قلبی از جملهVF