* خلاصه دستیاری اعصاب * بخش 1

[ADEL21]

مولتيپل اسكلروز MS و ساير بيماريهاي دميلينه كننده

مشخصه : اختلالات دميلينه كننده ، التهاب و تخريب انتخابی ميلين در سيستم اعصاب مركزي ( CNS ) است . سيستم اعصاب محيطي ( PNS ) دست نخورده باقي ميماند و بيشتر بيماران شواهدي از بيماري سيستميك ندارند .
مولتيپل اسكلروز (MS ) : با ترياد التهاب ، دميليناسيون و گليوز ( اسكار ) مشخص ميشود . سير بيماري عود كننده - تخفيف يابنده يا پيشرونده است . اگر چه دست نخورده ماندن اكسونها مشخصه MS ميباشد ، وليكن ممكن است تخريب نسبي يا كامل اكسون هم ديده شود . شواهد غير مستقيم نشان ميدهند كه از دست رفتن اكسون از علل اصلي ناتواني و معلوليت عصبي غير قابل برگشت در MS ميباشد .

فيزيولوژي : هدايت عصب در اكسونهاي ميلين دار به صورت جهشي ( Saltotory ) است . سرعت اين نوع هدايت ( 70m/s ) و بيشتر از گسترش مجاورتي در اعصاب فاقد ميلين ( 1m/s ) است . وقتي ايمپالس عصبي نتواند از قطعه فاقد ميلين عبور كند ، بلوك هدايتي ايجاد ميگردد . بلوك هدايتي در اثر بالا رفتن دماي بدن يا تغييرات متابوليك تغيير مييابد كه اين امر توجيهي جهت نوسانات علائم باليني ساعت به ساعت مولتيپل اسكلروز بعلت تب يا ورزش ميباشد . هنگامي كه در قطعه بدون ميلين فقط هدايت مجاورتي ايمپالس روي ميدهد ، سرعت هدايت كند ميگردد .


اپيدميولوژي : شيوع MS در زنان دو برابر مردان است . سن شروع بيماري بين 20-40y است ( در مردان سن شروع كمي بالاتر است ) . بندرت بيماري در سن 2 سالگي يا در دهه هشتم شروع ميگردد . هر چقدر فاصله از خط استوا بيشتر باشد شيوع مولتيپل اسكلروز افزايش مييابد بطوري كه شيوع MS در اسيا ، خاور ميانه ( پايين ) و در شمال امريكا و اروپا ( بالا ) است . تغيير در بروز / شيوع : مطالعات انجام شده در ايالات متحده ، اروپا ، استراليا و شرق ميانه نشان ميدهند كه شيوع MS رو به افزايش است . افرادي كه قبل از سن 15 سالگي از يك منطقه با شيوع بالاي MS به منطقهاي با شيوع پايين مهاجرت ميكنند ، خطر ابتلا به MS در منطقه جديد را كسب ميكنند ، در حالي كه اگر در سنين بالاتر مهاجرت كنند ، از خطر ابتلا در همان منطقه بومي خود برخوردار خواهند بود . اين مسئله به نفع دخالت عوامل محيطي در پاتوژنز MS است .

86 ) ارتباط MS با تروما و استرس : ارتباط بين تروما و استرس با شروع يا تشديد MS به اثبات نرسيده است .

ملاحظات ژنتيكي : براساس يافتههاي زير يك استعداد ژنتيكي براي ابتلا به MS وجود دارد . 1 - شيوع MS بين گروههاي نژادي مختلف در يك محيط مشترك ، متفاوت است . 2 - خويشاوندان درجه اول ، دوم و سوم مبتلايان به MS در خطر بالايي براي ابتلا به ان هستند . خطر ابتلا در خواهران و برادران فرد مبتلا به MS ، 2-5% است ، در حالي كه خطر ابتلا در والدين يا فرزندان فرد مبتلا كمي پايينتر است . 3 - ميزان وقوع همزمان MS در دو قلوهاي منوزيگوت 30 - 25% و در دي زيگوتها 5- 2% ( مثل خواهر و برادرهاي معمولي ) ميباشد . وراثت MS با يك مدل ژنتيكي ساده قابل توضيح نيست . احتمالا استعداد ابتلا ، چند ژني است و ژن نقش كوچكي در ریسک كلي ابتلا دارد . همچنين احتمال ميرود كه استعداد ابتلا در بين افراد متفاوت باشد ( Genetic heterogenecity ) . MHC روي 6pCh21 ( كه كد كننده پروتئينهاي دخيل در معرفي انتي ژنهاي پپتيدي به سولهاي T است ) ، مهمترين ناحيه مستعد كننده ابتلا به مولتيپل اسكلروز ميباشد . استعداد ابتلا به MS با MHCII ، بخصوص الل DR2 ، مرتبط است .

عوامل عفونی : تيتر بالاي انتي بادي عليه بسياري از ويروسها از جمله سرخك ، HSV ، واريسلا ، سرخجه ، EBV ، انفلوانزاي C و بعضي از گونههاي پارانفلوانزا در سرم و CSF بيماران مبتلا به MS مشاهده شده است . جديدترين عوامل عفوني كه در مايعات مبتلا به MS كشف گرديدهاند عبارتند از : HSV-6 و كلاميديا پنوموني .
تظاهرات باليني : شروع مولتيپل اسكلروز (MS ) ناگهاني يا تدريجي است . علائم ميتوانند شديد بوده يا به حدي بياهميت باشند كه بيمار ماهها يا سالها بدنبال درمان طبي نباشد . در موارد ديگر در MRI كه بدليل ديگري از فرد گرفته شده است ، شواهدي از MS بدون علامت ديده ميشود . علائم MS بسيار متغيير هستند و به محل ضايعات در سيستم اعصاب مركزي بستگي دارند .

ضعف اندامها : بصورت از دست رفتن قدرت يا مهارت ، خستگي ، يا اختلال در قدم برداشتن تظاهر ميكند . ضعف ناشي از ورزش يكي از علائم مشخص كننده MS است .
اسپاستيسيته : اسپاستيسيته به شكل اسپاسمهاي عضلاني خود بخود و يا ناشي از حركت تظاهر ميكند . بيشتر از 30% مبتلايان به MS مبتلايان به MS بخصوص در پاها اسپاستيسيته متوسط تا شديد دارند . اين حالت اغلب بصورت اسپاسمهاي دردناك است كه با توانايي راه رفتن بيمار يا كاركردن و مراقبتهاي شخصي وي تداخل ميكند .

نوريت اپتيك : بصورت كاهش حدت بينايي ، تاري ديد ، يا كاهش تمايز رنگها در ميدان مركزي بينايي تظاهر ميكند . اين علائم خفيف هستند
يا شايد به سمت نابينايي شديد پيشرفت كنند . بندرت ، درك نور بطور كامل از بين ميرود . علائم بينايي اغلب يكطرفه هستند ولي شايد دوطرفه باشند . درد اطراف كره چشم كه با حركت چشم بدتر ميشود قبل از كاهش بينايي يا همراه با ان رخ ميدهد . نقص اوران مردمك در معاينه يافت ميشود . معاينه ته چشم طبيعي بوده يا تورم ديسك بينايي را نشان ميدهد . بطور شايعي بعد از نوريت اپتيك ، كمرنگ شدن يا رنگ پريدگي ديسك بينايي رخ ميدهد .

يووئيت نادر است و در صورت مشاهده ان بايد به فكر ساير علل بود . تاري ديد در MS ناشي از نوريت اپتيك يا دوبيني است . تاري ديد كه با پوشاندن هر يك از چشمها رفع ميشود ، ناشي از دوبيني است . دوبيني ، ناشي از افتالموپلژي بين هستهاي يا فلج عصب مغزي ششم ( بندرت اعصاب III يا IV ) است . افتالموپلژي بين هستهاي بصورت اختلال در حركت يك چشم به سمت داخل ( اختلال در اداكسيون ) بدليل ضايعهاي در دسته عصبي طولي داخلي همان سمت ( MLF همان سمت ) تظاهر مييابد . اغلب در چشمي كه به سمت خارج حركت ميكند ، نيستاگموس واضحي ديده ميشود . افتالموپلژي بين هستهاي دوطرفه به نفع MS است . ساير اختلالات شايع نگاه كردن به يك جهت در مبتلايان به ms ، شامل موارد زير هستند : 1/ فلج نگاه افقي 2/ سندرم 1.5 ( فلج نگاه افقي همراه با افتالموپلژي بين هستهاي ) 3/ Nyst پاندولي اكتسابي .


علائم حسي : علائم حسي متغير هستند و شامل پارستزي ( احساس سوزن سوزن شدن ، خراشيدگي يا سوزش دردناك ) و هيپستزي ( كاهش حس و كرختي ) ميباشند . احساسهاي ناخوشايند ( مثل احساس تورم قسمتهاي مختلف بدن ، خيسي يا محكم بسته شدن انها ) نيز شايع ميباشند . درد علامت شايعي در MS است و بيش از 50% مبتلايان ، انرا تجربه ميكنند . درد در هر ناحيهاي از بدن وجود دارد و محل ان با گذشت زمان تغيير ميكند .

 

[ADEL21]

بخش 2

اتاكسي : اتاكسي معمولا به شكل ترمور مخچهاي تظاهر ميكند . اتاكسي ، سر و تنه يا صدا را نيز درگير ميكند كه موجب ديس ارتري مخچهاي ( تكلم بريده بريده ) ميشود .

اختلال عملكرد مثانه و روده : در يك رفلكس ادرار كردن طبيعي ، شل شدن اسفنكتر مثانه ( كه عصب دهي ان با فيبرهاي سمپاتيكي الفا است ) . هماهنگ با انقباض عضله دترسور در جدار مثانه ( كه عصب دهي ان با فيبرهاي پاراسمپاتيكي موسكاريني است ) ميباشد . قطع جريان ادراري توسط انقباض اسفنكتر مثانه همزمان با شل شدن دترسور است . علائم اختلال عملكرد مثانه در بيشتر از 90% مبتلايان به MS ديده ميشوند . در يك سوم از اين بيماران اين اختلال عملكرد به بياختياري هفتگي يا به دفعات بيشتر منجر ميشود . يبوست در بيش از 30% مبتلايان به MS ديده ميشود . فوريت مدفوعي يا بياختياري روده اي شيوع كمتري دارد ( 15% ) ولي از نظر اجتماعي ناتوان كننده است .
اختلالات شناختي : اختلالات عملكرد شناختي شامل اختلال حافظه ، اختلال توجه ، دشواري در حل مسائل ، كندي تحليل اطلاعات ، و مشكلاتي در تغيير توجه بين موارد ذهني مختلف ميباشد . يوفوريا ( سرخوشي ) قبلا به عنوان يكي از علائم شاخص MS در نظر گرفته ميشد ولي در حقيقت علامت شايعي نيست و در كمتر از 20% بيماران ديده ميشود .

افسردگي : در 60 - 50% موارد روي ميدهد و شيوع خودكشي در مبتلايان به MS ، 7.5 برابر جمعيت طبيعي است .
خستگي : خستگي در 90% بيماران وجود دارد و شدت ان در نيمي از بيماران متوسط تا شديد است . خستگي ( به تنهايي يا همراه با ساير علايم ) شايعترين علت ناتواني مرتبط با كار روزانه در مبتلايان به مولتيپل اسكلروز است . افزايش دما ، افسردگي ، فعاليت شديد ، اختلالات خواب ( مثل بيدار شدنهاي مكرر شبانه براي ادرار كردن ) از علل تشديد كننده خستگي هستند . خستگي ناشي از MS ممكن است در بعدازظهر از حداكثر شدن برخوردار باشد و يا در تمام طول روز وجود داشته باشد و درمان ان اغلب دشوار است .

اختلال عملكرد جنسي : شایع در MS . در مردان اختلال نعوظ ، كاهش تمايل جنسي ، اختلال حس ناحيه تناسلي ، اختلال در انزال و در رسيدن يا حفظ نعوظ و در زنان بيحسي و كرختي ناحيه تناسلي ، كاهش رسيدن به اوج لذت جنسي ، كاهش ميل جنسي ، احساس ناخوشايند حين نزديكي و كاهش نرم شدگي واژن گزارش شده . اسپاستيسيته عضلات Add در زنان ، با نزديكي تداخل دارد . بياختياري ادراري در زنان يا مردان مبتلا به MS وجود دارد .
ضعف عضلات صورت : ضعف عضلات صورت كه ناشي از ضايعه مسير داخل پارانشيمي عصب هفتم مغزي است ، تابلويي شبيه فلج بل را ايجاد ميكند . برخلاف فلج بل ، ضعف عضلات صورت در MS معمولا با از بين رفتن حس چشايي يا درد پشت گوش در سمت درگير ، همراه نيست .

سرگيجه : ممكن است به شكل ناگهاني تظاهر كرده و تابلويي شبيه لابيرنتيت حاد ايجاد كند . ناشنوايي نيز در MS ديده ميشود ولي شايع نيست .
سایر علائم :
حساسيت به گرما : منظور علائم عصبي است كه متعاقب بالا رفتن دماي مركزي بدن ايجاد ميشوند . تشديد گذاري علائم MS حين بيماريهاي تبدار شايع است .
علامت لرميت : علامت لرميت كه با خم كردن گردن يا ساير حركات ايجاد ميشود ، احساسي شبيه شوك الكتريكي است كه به سمت پايين بدن در ناحيه پشت و پاها انتشار پيدا ميكند .

علائم پاروكسيسمال : مشخصه علايم حملهاي ، مدت كوتاه ، تكرر بالا ، فقدان هر نوع تغيير هوشياري يا تغيير در نوار الكتريكي مغز حين حملات ، و سير خود محدود شونده انها ( معمولا چند هفته تا چند ماه ) ميباشد .
نورالژي تري ژمينال : اسپاسم نيمه صورت و نورالژي گلوسوفارنژيال در صورت دميلينه شدن ريشه ورودي يا خروجي اعصاب مغزي پنجم ، هفتم و نهم روي ميدهند . نورالژي تري ژمينال يك درد خنجري كوتاه مدت صورت است كه اغلب توسط فيبرهاي عصبي اوران صورت يا دندان برانگيخته ميشود . بيشتر موارد نورالژي تري ژمينال با MS ارتباطي ندارند ؛ ليكن وقوع موارد غير تيپيك ان مثل شروع نورالژي در سنين كمتر از 50 سالگي ، دوطرفه بودن علائم ، اختلال حسي در محدوده عصب كه توسط پزشك گزارش ميشود ، يا غيرحملهاي بودن درد به نفع علتي نظير مولتيپل اسكلروز ميباشند .

ميوكيمي : ميوكيمي صورت به شكل انقباضات سريع و پايدار عضلات صورت ( بخصوص قسمت تحتاني عضله حقلوي دور چشم ) يا انقباضي كه به ارامي در صورت گسترش مييابد ، تظاهر ميكند . اين علامت ناشي از ضايعات دميلينه كننده در مسير كورتيكوبولبر يا مسير عصب هفتم مغزي در ساقه مغز ميباشد .

سير باليني بيماري : چهار شكل باليني در بيماري شرح داده شده است :
مولتيپل اسكلروز عود كننده / تخفيف يابنده : 85% موارد مولتيپل اسكلروز به اين شكل شروع ميشوند و مشخصه ان حملات مجزاي بيماري است كه ظرف چند روز تا چند هفته شكل ميگيرند .
مولتيپل اسكلروز با پيشرفت ثانويه : اين شكل بيماري هميشه به صورت مولتيپل اسكلروز RRMS شروع ميشود . مولتيپل اسكلروز با پيشرفت ثانويه ( SPMS ) نسبت به شكل اول بيماري ناتواني عصبي پايدار بيشتري ايجاد ميكند . حدود 50% بيماران سير بيماريشان به شكل RRMS است .
مولتيپل اسكلروز با پيشرفت اوليه ( PPMS ) : اين شكل بيماري تقريبا 15% موارد را تشكيل ميدهد . در اين بيماران حملات بيماري ديده نميشود ، بلكه از ابتداي شروع بيماري يك سير عملكردي نزولي پايدار ديده ميشود .
مولتيپل اسكلروز پيشرونده / عود كننده ( PRMS ) : با PPMS و SPMS همپوشاني دارد و 5% موارد MS را شامل ميشود . عملكرد بيمار همانند PPMS از زمان شروع بيماري بطور ثابت وخيمتر ميشود و از طرفي مانند SPMS گاهي حملات حاد بيماري بر سير پيشرونده ان اضافه ميشود .

تشخيص : هيچ تست قطعي براي MS وجود ندارد . در معيارهاي تشخيصي مولتيپل اسكلروز باليني قطعي اثبات حداقل 2 مورد از علايم بيماري و حداقل 2 نشانه بيماري لازم است . مدت علائم بايد بيش از 24h باشد و بصورت مجزا با فواصل يك ماه يا بيشتر ديده شوند . از دو نشانه مذبور بايد حداقل يكي از انها در معاينه عصبي بيمار مشهود باشد و ديگري در تستهاي پاراكلينيكي مثل MRI يا پتانسيل برانگيخته مشاهده گردد . در بيماراني كه بيماري انها طي مدت 6 ماه يا بيشتر به تدريج پيشرفت مينمايد و طي اين مدت هيچ عودي از بيماري ديده نميشود ، بررسي ميزان IgG مايع مغزي نخاعي و پتانسيلهاي برانگيخته بينايي براي اثبات تشخيص مفيد هستند .

87 ) روشهاي تشخيص :

MRI : در تشخيص و درمان مولتيپل اسكلروز تحولي ايجاد كرده است بطوري كه در بيش از 95% بيماران اختلالات كاراكترستيك MS در MRI ديده ميشوند . ضايعات اغلب در بالاي سطح بطنها كه مطابق با طرح اسيب شناسي دميلينه شدن دور وريدي است ، ديده ميشوند Dowson finger . ضايعات موجود در ناحيه قدامي كورپوس كالوزوم از نظر تشخيصي كمك كننده هستند ، زيرا اين ناحيه معمولا در بيماري عروقي مغز درگير ميشود . تقريبا يك سوم ضايعاتي كه در تصاوير T2 ديده ميشوند ، در تصاوير T1 به شكل ضايعات با دانستيه كم ( حفرات سياه ) مشاهده ميگردند . حفرات سياه در T1 بهتر از ضايعات با دانسيته بالا در T2 ، دميلينه شدن غير قابل برگشت و از بين رفتن اكسونها را نشان ميدهند . البته حتي اين روش هم به زمانبندي تصوير برداري بستگي دارد .

پتانسيلهاي برانگيخته : اين روشها عملكرد راههاي عصبي اوران ( بينايي ، شنوايي ، حسي سوماتيك ) يا وابران ( حركتي ) در CNS را ارزيابي ميكنند . پتانسيلهاي برانگيخته زماني اطلاعات مفيدي را به ما ميدهند كه راههاي عصبي مورد مطالعه از نظر باليني سالم باشند . در 90 - 80% مبتلايان به مولتيپل اسكلروز اختلالاتي در حداقل يك نوع پتانسيل برانگيخته ديده ميشود . اگر چه اختلالات پتانسيلهاي برانگيخته براي MS اختصاصی نيستند ، ولي يك تاخير قابل توجه در دوره نهفتگي يك جزء خاص پتانسيل برانگيخته مطرح كننده دميليناسيون ميباشد .

مايع مغزي نخاعي ( CSF ) : اختلالات اصلي CSF در بيماران مبتلا به MS عبارتند از : 1 - پلئوسيتوز سلولهاي تك هستهاي 2 - افزايش سنتز اينتراتكال IgG . در 90 - 75% از مبتلايان به MS دو يا بيشتر از باند اليگوكلونال مشاهده ميگردد . شايد در ابتداي بيماري اين باندها ديده نشوند ولي با گذشت زمان افزايش پيدا ميكنند . تقريبا در 25% بيماران ( غالبا بيماران جوان مبتلا به RRMS ) يك پلئوسيتوز خفيف در CSF وجود دارد ( < 5 سلول ) . وجود عوامل زير در تست CSF به ضرر تشخيص MS ميباشد : 1 - وجود پلئوسيتوز بيش از 75 سلول در ميكروليتر 2 - وجود لكوسيتهاي PMN 3 - غلظت پروتئين بالاتر از 1gr/L ( 100mg/dl ) .
پيش اگهي : بيشتر مبتلايان به MS دچار ناتواني عصبي پيشروندهاي ميشوند . 25y پس از شروع MS ، فقط 20% بيماران هيچ محدوديت عملكردي ندارند ؛ در نيمي از انها بيماري به سمت SPMS پيشرفت كرده و براي راه رفتن به وسايل كمكي نياز خواهند داشت . 25y بعد از شروع بيماري بيش از 80% مبتلايان به MS براي راه رفتن به وسايل كمكي نياز پيدا خواهند كرد . 1 - بيماران مبتلا به نوريت اپتيك يا علائم حسي در ابتداي بيماري . 2 - بيماراني كه بطور كامل از حملات اوليه بهبود يافتهاند . 3 - شروع بيماري قبل از 4 سالگي ( ولي نه شروع بيماري در دوران كودكي ) . 4 - زنان . 5 - بيماران مبتلا به RRMS . 6 - افرادي كه بيماري انها كمتر از 2 بار در سال اول عود ميكند . 7 - بيماراني كه بعد از 5 سال حداقل اختلال عملكردي را دارند . در صورت وجود موارد زير پيش اگهي MS بد خواهد شد : 1 - اتاكسي تنها و ترمور فعاليتي . 2 - وجود علائم هرمي و پيشرونده بودن سير بيماري . 3 - سير پيشرونده خالص نسبت به سير باليني توام با عود گهگاهي ، در تمام مراحل با پيش اگهي ضعيفتري همراه ميباشد .
اثرات حاملگي بر روي MS : حملات مولتيپل اسكلروز در طي حاملگي ( بخصوص سه ماهه سوم ) كاهش مييابد . ولي در 3 ماه اول بعد از زايمان افزايش پيدا ميكند . با در نظر گرفتن 9 ماه حاملگي همراه 3 ماه پس از زايمان ، سير MS تحت تاثير حاملگي قرار نميگيرد ؛ لذا تصميم گيري جهت باردار شدن بايد براساس موارد زير باشد : 1 - وضعيت جسماني مادر . 2 - توانايي مادر در مراقبت از نوزاد . 3 - در دسترس بودن حمايت اجتماعي . اگر چه به نظر ميرسد كه مصرف اينترفرون و گلاتيرامر استات در طي بارداري با خطر چنداني همراه نميباشد ، ليكن معمولا درمان دارويي در طي حاملگي قطع ميگردد . درمان : درمان فعلي مولتيپل اسكلروز شامل 1 - درمان حملات حاد بيماري ، 2 - كاهش فعاليت بيولوژيك MS با تركيبات تعديل كننده بيماري ( Disease-modifyeing ) و 3 - درمان علامتي ميباشد . امتيازدهي وضعيت ناتواني ( EDSS ) به روش Kurtzke يك مقياس اندازهگيري اختلالات عصبي ناشي از MS ميباشد . اكثر بيماراني كه نمره EDSS انها كمتر از 3.5 است دچار مولتيپل اسكلروز نوع RRMS هستند ، لذا بطور طبيعي راه ميروند و معلول نميباشند . برعكس بيماراني كه امتياز انها بيشتر از 5/5 است دچار MS پيشرونده ( نوع PRMS يا SPMS ) ميباشند و راه رفتن انها مختل است و از نظر شغلي ناتوان هستند .

87 ) درمان حملات حاد يا دميليناسيون اوليه : مشخصه اختلالات دميلينه كننده ، التهاب و تخريب انتخابی ميلين در سيستم اعصاب مركزي ( CNS ) است . سيستم اعصاب محيطي ( PNS ) دست نخورده باقي ميماند و بيشتر بيماران شواهدي از بيماري سيستميك ندارند .