اتیولوژی و طبقه بندی صدمات نخاعی (خلاصه)

[sepid71]

به‌طور کلى صدمات طناب نخاعى به‌دنبال فشردگى یا زاویه‌دارشدن شدید ستون فقرات، رخ مى‌دهند. در شرایط نادری، هیپوتانسیون موجب انفارکت نخاع شده یا کشش محورى عناصر طناب‌نخاعى موجب یک آسیب کششى نخاع مى‌‌شود. اکثر صدمات نخاعى ناشى از نیمه دررفتگى (با یا بدون چرخش) جسم مهره‌اى مجاور مى‌باشند که موجب مى‌شود نخاع بین دو قسمت دررفته تحت فشار قرار گیرد. آسیب دیگرى که در افراد مسن داراى آرتریت دژنراتیو ستون فقرات گردنى دیده مى‌شود، این است که به‌دنبال هایپراکستانسیون گردن رباط فلاوم که در قسمت خلفى کانال نخاعى قرار دارد، چین‌خورده و چین‌خوردگى‌هاى حاصل، نخاع را تحت فشار قرار مى‌دهد. در واقع طناب نخاعى بین زواید استخوان دچار آرتریت در قدام و رباط فلاوم در خلف، گیر مى‌کند. این نوع ویژهٔ آسیب، سندرم نخاع مرکزى نام دارد.

کمى بعد از آسیب نخاعی، عملکرد به‌طور موقتى از بین رفته اما تغییرات پاتولوژیک واقعى رخ نداده است. به‌طور معمول پس از صدمهٔ نخاعى در قسمتى که تروما وارد شده است به‌علت تجمع ایکوزانوئیدهاى وازواکتیو، رادیکال‌هاى آزاد اکسیژن و محصولات پراکسیداسیون چربى‌ها نکروز پیشروندە‌اى روى مى‌دهد.


در صدمات کامل نخاع، هیچ عملکرد عصبى ارادى در زیر سطح ضایعه دیده نمى‌شود. در ابتدا شوک نخاعى رخ مى‌دهد. در شوک نخاعى تمامى رفلکس‌هاى زیرسطح ضایعه مثل کرماستریک، بولبوکاورنوس، مقعدى و dtr از بین مى‌رود. علت این پدیده ممکن است تغییرات جریان خون و تغییرات یونى در محل آسیب بوده و به‌طور کلى ممکن است موقتى و گذرا باشد. در ضایعات ناقص نخاع، قسمت‌هائى از عملکرد عصبى در زیر سطح ضایعه باقى مى‌ماند. پیش‌آگهى این بیماران به‌مراتب بهتر است. گاهى با برطرف‌شدن شوک نخاعى عملکرد نخاع به‌سرعت باز مى‌گردد اما این امکان نیز وجود دارد که بازگشت عملکرد نخاع ماه‌ها تا سال‌ها طول بکشد.

 

[sepid71]

(خلاصه):

سندرم نخاع قدامى:
در این سندرم مسیرهاى اسپاینوتالامیک و کورتیکواسپانیال آسیب‌دیده و ستون خلفى و حس لمس و وضعیت سالم باقى مى‌ماند. علت این سندرم معمولاً آسیب شریان نخاعى قدامى است.


سندرم براون سکوارد:
ضایعه‌اى است که در آن نخاع به‌طور وسیع در یک سمت خط وسط آسیب مى‌بیند و موجب ضعف حرکتى و اختلال حس عمقى در همان طرف و فقدان حس درد در طرف مقابل ضایعه و در سطح زیر ضایعه مى‌شود.


سندرم نخاع مرکزى:
نکروز هموراژیک قسمت‌هاى مرکزى نخاع گردنى اغلب به‌دنبال یک آسیب ضعیف نخاعى روى مى‌دهند. از آنجائى که الیاف حسى و حرکتى قسمت‌هاى دیستال پا و ناحیه ساکرال، در نخاع گردنى به‌صورت محیطى قرار گرفته‌اند، حس اطراف مقعد و مقدارى از حس و حرکت اندام تحتانى سالم باقى مى‌ماند.


آسیب ریشهٔ عصبى:
آسیب ریشهٔ عصبى مى‌تواند در سطح دررفتگى جسم مهره‌اى ایجاد شود. به‌وسیلهٔ جاانداختن دررفتگى یا خارج‌کردن استخوان شکسته و یا دیسک پاره‌شده، مى‌توان فشار مستقیم روى ریشهٔ عصبى را برداشت.


فشردگى کونوس مدولاریس:
آسیب‌هاى قسمت پشتى - کمرى (Thoraco lumbar) مى‌توانند به‌ سلول‌هاى عصبى انتهاى نخاع، الیاف نزولى کورتیکواسپاینال و ریشه‌هاى اعصاب پشتى کمرى صدمه زده و ترکیبى از علائم درگیرى نورون‌هاى محرکهٔ فوقانى و تحانى را به‌وجود بیاورند.


سندرم دُم اسب:
دررفتگى مهره‌ها یا بیرون‌زدگى دیسک در مناطق کمرى و ساکرال همراه با فشرده‌شدن ریشه‌هاى عصبى پشتى کمرى در زیر محل کونوس، موجب ایجاد این سندرم مى‌شوند. از علائم شایع در این سندرم، اختلال اسفنکترى و ضعف و بى‌حسى اندام تحتانى است.

 

[sepid71]

معاینات فیزیکى

تشخیص زودهنگام آسیب‌هاى نخاع و ستون فقرات موجب انجام اقدمات لازم براى حفظ عملکرد عصبى باقى‌مانده مى‌شود. بیماران مشکوک به آسیب نخاعى باید به‌وسیلهٔ گردن بند طبى و یا تخته، بى‌حرکت‌ شوند. به شکایاتى مثل گزگز و ضعف باید به‌دقت توجه کرد. سردرد شدید به‌خصوص در قسمت اکسى‌پوت به‌طور شایعى همراه با شکستگى ادنتوئید یا شکستگى هانگ‌من (شکستگى دوطرفهٔ پدیکول c2) دیده مى‌شود.

فقدان انقباضات رفلکسى شکم در پاسخ به تحریک پوست قسمت تحتانى ضایعه را در سطح 11-t9 محدود مى‌کند. فقدان رفلکس کرماستریک ضایعه را در سطح t12-l1 نخاع محدود مى‌سازد (رفلکس کرماستریک عبارت است از انقباض عضلات اسکروتوم در پاسخ‌ به تحریک پوست قسمت داخلى ران). یک رفلکس بولبوکاورنوس سالم مشخص مى‌کند که مسیرهاى حسى و ‌حرکتى ساکرال سالم هستند (رفلکس بولبوکاورنوس به‌علت حالاتى مثل شوک نخاعى همراه با آسیب نخاع ساکرال یا آسیب ریشهٔ عصبى است.

 

[sepid71]

بررسى تصویرى

انجام‌گرافى همانند معاینات فیزیکى براى ارزیابى آسیب‌هاى نخاعى ضرورى است. گرافى‌هاى جانبى بیشترین اطلاعات را مى‌دهند و باید از نظر ردیف‌بودن کنارهٔ قدامى و خلفى مهره‌ها و از نظر زاویه‌دار شدن کانال نخاعى در تمام سطوح بررسى شوند. وجود توده‌هاى بافت نرم پاراورتبرال معمولاً نشانهٔ خونریزى این قسمت‌ها به‌دنبال شکستگى یا پارگى رباط‌ها مى‌باشند. گرافى‌هاى قدامى خلفى (ap) مهره‌هاى پشتى ممکن است جابه‌جائى طرفى اجسام مهره‌اى و پهن‌شدن یا شکستگى پدیکول‌ها را نشان دهند. نماهاى مایل در نواحى گردنى و کمری، شکستگى فاست‌ها یا دررفتگى‌ها را مشخص مى‌کنند.

Mri نمائى عالى از نخاع، دیسک‌ها و ستون فقرات مى‌دهد و روش تشخیصى انتخابى در بیماران دچار صدمات نخاعى است. Ctاسکن قسمت استخوانى ستون فقرات و بافت نرم خارج نخاعى را بهتر از mri نشان مى‌دهد و به‌ این ترتیب بینش و آگاهى مضاعفى در برخورد با بیمار داراى آسیب نخاعى مى‌دهد.

 

[sepid71]

درمان

احیاء اورژانس بیماران دچار صدمات نخاعى به موازات درمان سایر تروماهاى عمده مى‌باشد، بلافاصله پس از تشخیص آسیب نخاعى باید ۳۰mg/kg متیل‌پردنیزولون داخل وریدى براى بیمار تجویز شود و به‌دنبال آن انفوزیون مداوم ۴/۵ mg/kg/h به‌مدت ۲۴ ساعت ادامه مى‌یابد. حفظ فشار خون و ونتیلاسیون در حد کفایت، مهم است. بیمارانى که دچار صدمات نخاع گردنى شده‌اند تنها با حرکت دیافراگم تنفس مى‌کنند و بنابراین اگر ایلئوس فلجى با اتساع شکمى به‌وجود بیاید یا بیمار خسته شود؛ ونتیلاسیون خود بیمار، دچار اختلال شده و مریض هیپوکسیک خواهد شد. در این شرایط لوله‌گذارى و ونتیلاسیون مکانیکى ضرورت دارد. پس از دست‌دادن و آسیب مسیرهاى سمپاتیک نخاع، ممکن است فشارخون به زیر حد طبیعى افت کند. اگر میزان برون‌ده ادرارى پس از کاتتریزاسیون، کافى نباشد باید ابتدا مناطق مشکوک به‌ خونریزى در شکم و قفسهٔ سینه را ارزیابى کرد و در صورت عدم وجود خونریزی، مى‌توان از عوامل پرسور با دوز کم در بیماران با هیپوتانسیون خفیف به‌منظور بالابردن فشارخون، استفاده کرد. شکستگى‌هاى ناپایدار گردنى را ابتدا باید از خارج بى‌حرکت نمود. در مورد درمان جراحى آسیب‌هاى نخاعى دونکته مهم باید مورد توجه قرار گیرد: برداشتن فشار و ایجاد پایداری.