تغییرات جدید در دستور العمل احیای قلبی ریوی cpr



درراهنمای جدید اکتبر 2010 انجمن قلب آمریکا تاکید شده که ، با وجود این که احیاگران آموزش دیده می توانند مراقبت های قبل و بعد از ایست قلبی را در سطح بسیار خوبی ارائه دهند . اما شاهدان ایست قلبی ، امدادگران پایه و تک تک اعضا تیم مراقبت ، همگی نقش های حیاتی در احیاء فردی که دچار ایست قلبی شده ، بازی می کنند .
تاکید بر ادامه دادن CPR با کیفیت بالا
گایدلاین های AHA2010یک بار دیگر بر انجام CPR با کیفیت بالا تاکید می کند :
1- تعداد ماساژها حداقل 100 ماساژ در دقیقه
2- عمق ماساژ حداقل 5 سانتی متر و حداقل یک سوم قطر قدامی – خلفی قفسه سینه در کودکان و نوزادان باید باشد . توجه باشید که میزان 5/1 تا 2 اینچ از این پس کاربرد ندارد و عمق ماساژ در کودکان و نوزادان نیز نسبت به توصیه های قدیمی AHA عمیق تر شده است
3- اجازه بازگشت کامل قفسه سینه بعد از هر ماساژ
4- به حداقل رساندن وقفه در ماساژ قفسه سینه
5- اجتناب از تهویه بیش از اندازه (هیپرونتیلاسیون )
در گاید لاینهای جدید همانند گذشته نسبت ماساژ به تهویه در احیاء یکنفره همان 30 به 2 برای بالغین ، کودکان و نوزادان ( به استثنا ء نوزادان تازه متولد شده ) می باشد . همچنین همانند گذشته توصیه می شود که هر تنفس در یک ثانیه داده شود . در صورتی که راه هوایی (لوله اندوتراکتال،لارنژیال ماسک و کامپی تیوپ) دارد ، ماساژقفسه سینه را ادامه داده و هر 6 الی 8 ثانیه یک تنفس داده شود . ( تقریبا 8 تا 10 تنفس در دقیقه ) و از تهویه بیش از حد اجتناب شود .

تغییر A-B-C به C-A-B
در گایدلاین های AHA2010 توصیه شده که توالی اقدامات در مراقبت های حیاتی پایه (BLS) برای بالغین ، کودکان ونوزادان ( به استثناء نوزادان تازه متولد شده ) از ABC (باز کردن راه هوایی ، دادن تنفس ، ماساژقفسه سینه ) به CAB ( ماساژ قفسه سینه ، باز کردن راه هوایی ، دادن تنفس ) تغییر یابد . این تغیرات بنیادی در توالی CPR نیاز به بازآموزی همگانی دارد .

دلیل : در اکثریت عظیمی از ایست های قلبی رخ داده در بالغین ، بالاترین میزان بقاء در همه گروه های سنی ، در بیمارانی است که دچار ایست قلبی شاهد با ریتم فیبریلاسیون بطنی (VF) یا تاکیکاردی بطنی (VT) شده اند . که امدادگر شاهد صحنه می باشد ؛ در این بیماران اولین و مهمترین عنصر در BLS انجام ماساژقفسه سینه و دفیبریلاسیون سریع است . در توالی A-B-C معمولا امدادگر ابتدا راه هوایی را برای دادن تنفس دهان به دهان باز می کند و ماساژ به تاخیر می افتد . با تغییر ایجاد شده در توالی بصورت CAB ماساژ قفسه سینه اولین اقدام است و تهویه باید سریعا شروع شود ( بعد از 30 ماساژ تقریبا 18 ثانیه ) .
برای اکثر کسانی که در خارج از بیمارستان دچار ایست قلبی می شوند و هیچ احیائی از شاهدان دریافت نمی کنند ، دلایل زیادی می تواند وجود داشته باشد اما به احتمال قوی ، مهمترین علت این امر ، این است که توالی A-B-C با کار نسبتا سختی شروع می شود که آن بازکردن راه هوایی و دادن تنفس مصنوعی است . شروع شدن CPR با ماساژ ممکن است افراد بیشتری را به انجام CPR تشویق کند .
BLS معمولا توالی اقداماتی است که یک امدادگر برای احیاء باید رعایت کند اکثر اقدامات مراقبتی بصورت تیمی اجرا می شوند و تیم احیاء بصورت اتوماتیک اقدامات BLS را انجام می دهند . بعنوان مثال یک امدادگر سریعا ماساژ را شروع می کند نفر بعد AED (دفیبریلاتور خارجی خودکار)را می آورد و درخواست کمک می نماید و نفر سوم نیز راه هوایی را باز کرده و تهویه را شروع می کند .
بر اساس گایدلاین های 2010 زنجیره حیات به صورت زیر معرفی شده است :
1- تشخیص سریع ایست قلبی و تماس با اورژانس
2- شروع سریع CPR با تاکید بر ماساژقلبی
3- دفیبریلاتور سریع (AED)
4- انجام اقدامات حیاتی و پیشرفته قلبی (ACLS)
5- تکمیل مراقبت های پس از احیاء

تاکید بر ماساژقفسه سینه :
2010 جدید : اگر شاهد ، آموزش CPR را ندیده باشد ، Hand- OnlyCPR ( باید فقط ماساژ قلبی Compression-only) را انجام دهند . افراد بالغی که دچار ایست ناگهانی می شوند ، شاهد باید وسط قفسه سینه را سریع و محکم ماساژ دهد و این کار را باید ادامه دهد تا AED فراهم شود و یا پرسنل اورژانس برسند .
همه امدادگران آموزش دیده باید سریعا ماساژقلبی را شروع نمایند در مجموع ، اگر امدادگر آموزش دیده توانایی دادن تنفس را دارد باید ماساژ و تنفس را به نسبت 30 ماساژ به 2 تنفس انجام دهد و این کار را تا فراهم شدن AED و یارسیدن پرسنل اورژانس انجام دهند .
2005 قدیم : در گاید لاینهای AHA2005 تفاوتی بیرای امدادگر آموزش دیده و آموزش ندیده قائل نشده اما به مرکز dispatch توصیه می کند که به افراد آموزش ندیده Hand- OnlyCPR را آموزش دهند . در گایدلاینهای AHA2005 این نکته ذکر نشده که اگر امدادگر تمایل نداشت و یا توانایی انجام تنفس مصنوعی را نداشت باید فقط ماساژ قفسه سینه را انجام دهد .

دلیل : انجام Hand- OnlyCPR ساده تر است و مرکز دیسپچ به راحتی می تواند به افراد آموزش ندیده ، بصورت تلفنی یاد دهد . در مجموع میزان بقاء در ماساژ هند اونلی و CPR با ماساژ و تنفس مصنوعی ، مشابه است با این وجود به امدادگران آموزش دیده که می توانند ، توصیه می شود هم ماساژ و هم تنفس را انجام دهند .

حذف « دیدن ، شنیدن و حس کردن تنفس »
2010 جدید : « دیدن ، شنیدن و حس کردن تنفس » از توالی اقدامات اقدامات CPR حذف شد . در احیاء یکنفره بعد از 30 ماساژ ، امدادگر راه هوای را باز نموده و 2 تنفس بدهد .
2005 قدیم : « دیدن ، شنیدن و حس کردن تنفس » برای ارزیابی تنفس ، بعد از بازکردن راه هوایی انجام می شد .
دلیل :
در توالی جدید ، اگر فرد تنفس نداشت یا تنفس نرمال نداشت gassping(گس پینگ) ، CPR با ماساژ شروع می شود ، سپس تنفس بعنوان یک جزء از ایست قلبی چک می شود ، بعد از اولین سیکل ماساژ قلبی ، راه هوایی را باز نموده و 2 تنفس می دهد .

الگوریتم BLS:
تعداد ماساژ قلبی : حداقل 100 ماساژ در دقیقه
2010 جدید : تعداد ماساژ قلبی باید حداقل 100 ماساژ در دقیقه باشد
2005 قدیم : تعداد ماساژ تقریبا 100 ماساژ در دقیقه

دلیل : تعدا ماساژ قفسه سینه در طی CPR یک آیتم مهم وتعیین کننده در بازگشت خود به خودی جریان خون (ROSC و پیش آگهی خوب عملکرد عصبی فرد است . در حقیقت تعداد ماساژ قلبی انجام شده در دقیقه و مدت زمان قطع ماساژ برای انجام اعمالی نظیر بازکردن راه هوایی ، دادن تنفس مصنوعی و یا استفاده از آنالیز AED مهم است .
در همه مطالعات تعداد ماساز نسبت مستقیم با میزان بقاء دارد . تعداد ماساژ ناکافی یا قطع شدنهای متعدد ماساژ (یا هردو مورد ) تعداد کل ماساژهای تحویلی در دقیقه به بیمار را کاهش می دهد .
عمق ماساژ قفسه سینه :
2010 جدید : استرنوم بالغین باید حداقل 2 اینچ فشرده شود .
2005 قدیم : استرنوم بالغین باید در حدود 5/1 تا 2 اینچ فشرده شود .
دلیل : ماساژ با افزایش فشار داخل قفسه سینه و فشار مستقیم به قلب باعث ایجاد گردش خون می شود ، ماساژ با ایجاد جریان خون و اکسیژن رسانی ، به قلب و مغز انرژ ی می رساند .
کاپنو گرافی :
2010 جدید : براساس گایدلاینهای جدید توصیه می شود برای کلیه بیماران اینتوبه شده از همان مراحل اولیه ایست قلبی کاپنوگرافی مداوم شروع شود .
با استفاده از کاپنوگرافی می توان از استقرار صحیح لوله تراشه مطمئن شد و کیفیت CPR و همچنین بازگشت خود به خودی جریان خون را بر اساس حجم دی اکسید کربن { (pet co2) end-tidal} ارزیابی کرد .
2005 قدیم : carbon dioxide (کربن دی اکسید ) esophageal detector ( دیتکتور یا ازوفاژیال دیتکتور) برای تعیین استقرار صحیح لوله تراشه توصیه می شد . در گاید لاین قدیمی گفته می شد که مانیتورینگ PET CO2 به عنوان یک عمل غیر تهاجمی برای ارزیابی برون ده قلبی در طی CPR مفید است .
دلیل : کاپنوگرافی مطمئن ترین روش برای تعیین استقرار صحیح لوله تراشه است زیرا خون باید با گردش درون ریه دی اکسید کربن خود را طی بازدم از دست بدهد ، که با اندازه گیری مقدار دی اکسید کربن بازدمی می توان علاوه بر ارزیابی محل صحیح لوله تراشه ، کیفیت ماساژ قلبی را نیز ارزیابی کرد و از بازگشت خود به خودی گردش خون فرد آگاه شد . ماساژ قلبی غیر موثر ( ناشی از علل مربوط به احیاگر یا بیمار ) با PET CO2 پایین مشخص می شود . کاهش برون ده قلب یا ایست مجدد بیماری که بازگشت خود به خودی جریان خون داشته است نیز باعث کاهش PET CO2 می شود . از طرف دیگر بازگشت خود به خودی گردش خون می تواند باعث افزایش ناگهانی PET CO2 شود .

آتروپین :
2010 جدید : از این پس استفاده روتین از آتروپین در آسیستول و PEA توصیه نمی شود
2005 قدیم :آتروپین یکی از داروهای روتین کاربردی برای آسیستول و PEA بود
دلیل : شواهد نشان می دهد که استفاده روتین از آتروپین در آسیستول و PEA اثر درمانی ندارد. بر اساس شواهد جدید از نظر اثر درمانی و ایمن بودن ، آدنوزین توصیه می شود .

الگوریتم ACLS :
فشار بر کریکوئید
2010 جدید : فشار بر کریکوئید در ایست قلبی دیگر توصیه نمی شود
2005 قدیم : فشار بر کریکوئید فقط در بیمارانی که در کمای عمیق هستند انجام می شود . این کار معمولا به امدادگر سومی نیاز دارد که ماساژ و تنفس نمی تواند بدهد .
دلیل : فشار بر کریکوئید با جلوگیری از دیستانسیون تورم معده باعث کاهش ریسک ریفلاکس و آسپیراسیون در طی تهویه با آمبوبگ می شود اما ممکن است تهویه را نیز مختل کند . مطالعات انجام شده نشان داده شده که فشار بر کریکوئید می تواند جایگذاری لوله تراشه را با سختی مواجه کند و حتی با وجود فشار بر کریکوئید آسپیراسیون نیز در بعضی مواقع رخ می دهد . از طرف دیگر آموزش امدادگران برای بکار بردن این مانور مشکل است .
 
cab.jpg
 
بالا