مطالعات تجربی یا مطالعات مداخله‌ای (Experimental Epidemiology=Interventional studies)

diseases

Well-known member
مطالعات تجربی یا مطالعات مداخله‌ای (Experimental Epidemiology=Interventional studies)



در سال ۱۹۲۰ اپيدميولوژى تجربى به‌معناى مطالعه همه‌گيرى‌ها در مستعمرات و حيوانات آزمايشگاهى مانند در سال موش سفيد بود، ولى با مفهوم نوين ، اپيدميولوژى تجربی غالباً معادل کارآزمايى‌هاى شاهددار اتفاقى شده است : .(Randomized clinical trial : RCT)



مطالعات تجربى يا مداخله‌اى مشابه روش‌هاى مطالعه همگروهى هستند؛ فقط شرايط اجراى بررسى تحت کنترل مستقيم پژوهشگر است و با اين ترتيب مطالعه تجربى شامل بعضى اقدامات، مداخله يا دستکارى مانند بکار گرفتن مشورت يا قطع عامل سببى مشکوک و يا تغيير يک متغير از زنجيره عليتى در گروه مورد تجربه است، در حالى که در گروه شاهد تغييرى داده نمى‌شود و سپس پيامد تجربه در هر گروه مورد مشاهده قرار مى‌گيرد اين وضعيت آشکارا نقطه مقابل مطالعات مشاهده‌اى (مانند مطالعات توصيفي، شاهد موردى و همگروهي) است، زيرا در مطالعات مشاهده‌اى اپيدميولوژيست جز مشاهده سير طبيعى وقايع يا پيامدها کارى نمى‌کند.
 

diseases

Well-known member
اهداف مطالعات تجربى را مى‌توان به شرح زير بيان کرد:

- ارائه تجربه عملي درباره عوامل سببى (يا خطر) که امکان تغيير بيمارى يا مبارزه با آن را فراهم آورد

- ارائه روش اندازه‌گيرى کارآيى و کارسازى خدمات بهداشتى ازنظر پيشگيرى و مبارزه با بيمارى‌ها و درمان آنها، و ارتقاى سلامت جامعه


بررسى‌هاى تجربى همه مزايا و معايب معمولى بررسى‌هاى همگروهى را دارند باضافه سه مشکل ديگر؛ يعنى هزينه، ملاحظات اخلاقى و آسان نبودن.

مطالعات تجربى جزو زمينه‌هاى عمده مطالعات اپيدميولوژى شده‌اند و بصورت مطالعات جانوران و يا انسانى انجام مى‌شوند.
 

diseases

Well-known member
انواع مطالعات تجربی یا مطالعات مداخله‌ای (Experimental Epidemiology=Interventional studies) :

کارآزمايى در سطح جامعه

کارآزمايى ميدانى

کارآزمايى تصادفى شاهددار(RCT)
 

diseases

Well-known member
کارآزمايى در سطح جامعه:

نوعى از مطالعات تجربى هستند که در اين نوع مطالعه جوامع ،واحدهاى مطالعه هستند.

اين نوع مطالعات را نمى‌توان به ظرفى غيرقابل نفوذ تشبيه کرد؛ هريک از روش‌هاى مطالعه تجربى مکمل روش‌هاى ديگر است.
 

diseases

Well-known member
کارآزمايى ميدانى:

نوعى از مطالعات تجربى هستند که در اين نوع کارآزمايى مداخله بر روى جامعه انجام مى‌شود و در آن مردم سالم واحد مطالعه هستند.
 

diseases

Well-known member
کارآزمايى تصادفى شاهددار

بسيارى اوقات راهنماى پزشکان در کار روزانه تأثيرات کارهاى بالينى آنها يا استادان آنها است اين تأثيرات و گمان‌ها - بخصوص هنگامى که در درسنامه‌ها گنجانده شده و اساتيد معتبر و دانشجويان هم مکرر به آن اشاره کرده باشند حالت موثّق و مرجع پيدا مى‌کند به‌طورى که بصورت واقعيات اثبات‌شده درمى‌آيند. همچنين بسيارى از تدابير و اقدامات مربوط به بهداشت عمومى براساس فوايد فرضى و بدون آن که آزمون‌هاى جدى روى آنها انجام گرفته باشد در برنامه‌ها وارد مى‌شوند. پيشينه پزشکى به وفور اين موضوع را نشان مى‌دهد.

مثلاً قرن‌ها به‌طول انجاميد تا خون گرفتن و دادن مسهل‌هاى قوى به‌عنوان درمان توسط متخصصان پزشکى ترک شد. ولى عمدتاً در ۲۵ سال گذشته بوده که براى استفاده از فنون علمى به‌منظور ارزشيابى روش‌هاى پيشگيرى و درمان، کوشش شده است.

پيشرفت مهم در اين زمينه ايجاد يک روش سنجش است که به نام کارآيى شاهددار اتفاقى شده (RCT) ناميده مى‌شود. در اين روش اعتبار درمان‌هايى مانند مايع درمانى خوراکي، قطع وريدهاى واريسي، لوزه‌برداري، بسترى کردن بيماران مبتلا به انفارکتوس ميوکارد، غربالگرى‌هاى چندمرحله‌اى که به گستردگى بکار گرفته مى‌شوند و تعيين سمّيت داروها و قابليت بکار گرفتن بسيارى روش‌هاى پيشگيرى و درمان، مورد ارزشيابى قرار مى‌گيرد.

طرح RCT در برنامه‌هاى بهداشتى يا درمانى جديد کارآزمايى‌هاى شاهددار اتفاقى روش درجه اول براى ارزشيابى است.

مراحل اساسى اجراى RCT عبارتند از:​

نوشتن پیش‌نویس طرح

انتخاب جمعیت مرجع و مورد آزمایش

اتفاقی (تصادفی) کردن (Randomization)

دستکاری (Manipulation)

پیگیری

سنجش (Assesment)

 

diseases

Well-known member
نوشتن پيش‌نويس طرح

يکى از جنبه‌هاى اصلى و ضرورى RCT آن است که مطالعه پس از نوشتن يک پيش‌نويس کاملاً دقيق اجرا شود.

پيش‌نويس طرح مشخص کننده‌ي: اهداف و مقاصد مطالعه، پرس‌هايى که بايد به آنها پاسخ داده شود، معيارهاى انتخاب گروه‌هاى شاهد و مورد بررسي، حجم نمونه، روش‌هاى تخصيص افراد به گروه مورد بررسى و شاهد درمان موردنظر، زمان، مکان و چگونگى و نوع بيماران، استاندارد کردن روش‌هاى کار و برنامه زمان‌بندى نشده و همچنين مسؤوليت‌هاى قسمت‌هاى شرکت‌کننده در کارآزمايى تا مرحله ارزشيابى پيامد مورد بررسى مى‌باشد.

پيش‌نويس طرح بخصوص هنگامى که چند مرکز در کارآزمايى شرکت دارند ضرورى است. پس از تنظيم طرح تحقيقاتى بايد در سراسر مدت بررسى مفاد آن به‌دقت رعايت شود. مقصود از پيش‌نويس طرح پيشگيرى از تورش و کاهش منابع خطا در بررسى است.

اجراى آزمون مقدماتى - گاهى پيش از تکميل‌کردن طرح بايد يک آزمون راهنما (پايلوت) انجام شود تا چگونگى آسان بودن يا سودمندى عملياتى برخى روش‌ها يا اثرات ناشناخته يا قابليت پذيرش برخى سياست‌ها، معلوم شود.

گاهى اجراى يک پيش‌آزمون کوتاه و مختصر به‌منظور يافتن جريان Flow محتواى آن مفيد است. اين نکته اهميت دارد که نوشته نهايى طرح پيش از آغاز کارآزمايى به‌تصويب همه افراد مربوطه برسد.
 

diseases

Well-known member

انتخاب جمعيت مرجع و مورد آزمايش


۱. جمعيت مرجع يا جمعيت هدف: عبارت است از جمعيتى که اگر يافته‌هاى کارآزمايى مفيد و موفق باشند درمورد آن جمعيت بکار گرفته مى‌شود (مثلاً کارآزمايى دارو، واکسن يا روش‌هاى ديگر) جمعيت مرجع ممکن است شامل تمام انسان‌ها، و يا محدود به يک منطقه جغرافيايى و يا محدود به جمعيت گروه سني، جنسي، شغلى و اجتماعى خاص باشد. و با اين ترتيب جمعيت مرجع ممکن است همه جمعيت يک کشور، يا کودکان يا دبستان، کارگران صنعتي، جمعيت زنان باردار و... باشد. اين جمعيت برحسب ماهيت و نوع بررسى تعيين مى‌شود.


۲. جمعيت مورد مطالعه يا آزمايش: عبارت است از جمعيتى که از جمعيت مرجع مشتق شده باشد. و در عمل همان جمعيتى است که در مطالعه تجربى مشارکت مى‌نمايد. ايده‌آل آن است که اين جمعيت بصورت اتفاقى از جمعيت هدف انتخاب شود به‌طورى که ويژگى‌هاى آن مشابه جمعيت هدف باشد. هرگاه جمعيت مورد آزمايش با جمعيت مرجع تفاوت داشته باشد تعميم يافته‌هاى مطالعه به جمعيت مرجع مقدور نخواهد بود.



پس از تعريف جمعيت مورد بررسي، از افراد آن دعوت مى‌شود که در مطالعه شرکت نمايند. انتخاب يک جمعيت ثابت و با همکارى مطمئن براى پرهيز از غيبت يا کاهش به‌هنگام پيگيري، اهميت دارد.

شرکت نمايندگان يا داوطلبان شرکت بايد داراى سه معيار زير باشند:

- بايد يک موافقت آگاهانه بدهند، يعنى پس از آگاهى کامل پيرامون مقاصد، روش‌ها و خطرات احتمالى کارآزمايى با شرکت در آن موافقت نمايند.

- بايد نماينده جمعيتى باشند که از آن گرفته شده‌اند (يعنى جمعيت مرجع)

- براى شرکت در کارآزمايى واجد شرايط يا شايسته باشند، يعنى - هرگاه مثلاً قرار باشد کارآيى دارويى جديد براى درمان کمخونى آزموده شود، اگر داوطلبان مبتلا به کمخونى نباشند، واجد شرايط يا شايسته شرکت در کارآزمايى نيستند، همچنين اگر کارآيى واکسن تازه‌اى براى سياه‌طرفه آزموده شود هرگاه داوطلبان پيش از اين برعليه بيمارى موردنظر ايمن شده باشند براى مشارکت در کارآزمايى صلاحيت ندارند. به‌عبارت ديگر بايد شرکت نمايندگان استعداد کامل در ابتلاى به بيمارى مورد بررسى داشته باشند.

بايد دانست شرکت نمايندگانى که با مشارکت در مطالعه موافقت مى‌نمايند احتمالاً از کسانى که مشارکت نمى‌نمايند به‌لحاظ علل متعددى که ممکن است بر پيامد مورد بررسى اثربگذارد متفاوتند.
 

diseases

Well-known member
اتفاقی (تصادفی) کردن (Randomization)

انتخاب اتفاقى افراد روشى است آمارى که طى آن همه شرکت‌نمايندگان به گروه‌هاى موسوم به گروه بررسي و گروه شاهد تخصيص مى‌يابند تا آزمايش، پيشگيرى يا درمان دستکارى يا مداخله درمورد آنان انجام بشود يا نشود.

انتخاب تصادفى کوشش براى ازبين بردن تورش (Bias) است که قابلى مقايسه گروه‌ها را امکان‌پذير مى‌نمايد.

ازلحاظ نظرى با همسان‌سازى (Matching) هم مى‌توان از قابل مقايسه بودن گروه‌ها مطمئن شد. ولى همسان‌سازى را تنها مى‌توان ازنظر عوامل مهم انجام داد درحالى که ممکن است عوامل ديگرى هم باشند که اثر آنها را نتوان تعيين نمود، يا ناشناخته باشند ولى مهم هم باشند. با فرآيند اتفاقى کردن مى‌توان اميدوار بود که اين عوامل بين دو گروه به‌طور مساوى توزيع شوند.

اتفاقى کردن قلبِ کارآزمايى شاهددار است و با اين کار اطمينان فراوان حاصل مى‌شود که گروه‌ها طورى قابل مقايسه شوند که بتوان عوامل نظير به نظير را با هم مقايسه نمود.

اتفاقى کردن گروه‌ها اطمينان مى‌دهد که پژوهشگر بر تخصيص شرکت نمايندگان براى گروه‌هاى مورد بررسى و شاهد دخالتى ندارد و با اين ترتيب از تورش انتخاب پرهيز مى‌شود.

به‌عبارت ديگر با تخصيص اتفاقى هر فرد شانس مساوى براى تخصيص در هر گروه يا هريک از گروه‌هاى کارآزمايى را دارد.

هرگاه مشابه بودن هر دو گروه ازنظر برخى متغيرها يا ويژگى‌هايى که ممکن است بر پيامد آزمايش تأثير بگذارند (مانند سن و جنس) اهميت اساسى داشته باشد، همه جمعيت مورد مطالعه را مى‌توان برحسب متغيرها به زيرگروه‌هايى طبقه‌بندى نمود و افراد هر زيرگروه را به‌صورت اتفاقى به گروه مورد بررسى و شاهد تخصيص داد. مطلوب آن است که همواره دقت شود که گروه‌هاى اوليه ازنظر ترکيب اساساً مشابه باشند.

انتخاب اتفاقى فقط پس از واردشدن شرکت‌کننده در بررسى - يعنى پس از احراز صلاحيت شرکت در کارآزمايى و گرفتن موافقت آگاهانه شرکت در بررسى - انجام مى‌گيرد.

انتخاب اتفاقى را با استفاده از جدول اعداد اتفاقى بهتر مى‌توان انجام داد.

اختلاف اصلى بين RCT و مطالعه تحليلى آن است که در نوع اخير چون تفاوت بين گروه بيمار و غيربيمار (مواجهه و عدم مواجهه) ازقبل روى داده است اتفاقى کردن انجام نمى‌شود و تنها راه انتخاب براى اطمينان از قابل مقايسه‌بودن گروه‌ها در مطالعات تحليلى همسان‌سازى است.
 

diseases

Well-known member


دستکارى (Manipulation)


پس از تشکيل گروه‌هاى مورد بررسى و شاهد - گام بعدى انجام مداخله يا دستکارى (آزمايش) در گروه مورد بررسى با کاربرد آزادانه يا قطع يا کاهش عامل مشکوک سببى (که ممکن است دارو و واکسن، اجزاى رژيم غذايي، عادت و... باشد) به شرح مندرج در طرح است.

مداخله متغيرهايى مستقل (يعنى دارو، واکسن، روش جديد) ايجاد مى‌کند که بعداً اثر آنها با اندازه‌گيرى پيامد نهايى - که شامل متغير وابسته (يعنى رويداد بيماري، مدت‌بقا، دوره بهبودي) است تعيين مى‌شود.
 

diseases

Well-known member
پيگيرى


پيگيرى به‌معناى معاينه گروه‌هاى آزمايشى و بررسى در فواصل زمانى معين است که با روشى استاندارد و شدت مساوى و در شرايط مشابه و در يک چارچوب زمانى معين تا هنگام سنجش نهايى پيامد انجام مى‌شود.

مدت کارآزمايى براساس مدت لازم براى نشان دادن اختلاف معنى‌دار آمارى (مثلاً در مرگ‌ومير) در يک مقطع زمانى معين پس از آغاز کارآزماى تعيين مى‌شود. و بنابراين پيگيرى هم ممکن است کوتاه‌مدت باشد و يا بسته به مدت اجراى بررسى تا چندين سال طول بکشد.

بايد اشاره نمود که غيبت از پيگيرى به‌علت عواملى مانند مرگ، مهاجرت و کاهش علاقه‌مندى به شرکت در بررسي، تاحدى پرهيزناپذير است. اين موضوع را تحليل رفتن يا فرسايش (Atrition) گروه مى‌گويند.

اگر مقدار فرسايش قابل توجه باشد ممکن است سبب دشوارى در تعميم نتايج بررسى به جمعيت مرجع شود و بنابراين بايد برا به حداقل رساندن غيبت از پيگيرى همه‌گونه کوشش به‌عمل آيد.
 

diseases

Well-known member
سنجش (Assesment)


گام پايانى بررسى ارزيابى يا سنجش پيامد در کارآزمايى از دونظر است:

- نتايج مثبت: يعنى فوايد اقدام آزمايشى مانند کاهش بروز بيمارى يا کاهش در شدت آن، کاهش هزينه خدمات بهداشتى يا پيامدهاى مناسب ديگر که از گروه بررسى و شاهد بدست آمده است.

- نتايج منفى: يعنى شدت يا فراوانى عوارض جانبى نامطلوب و يا هرگونه عوارض ديگر ازجمله مرگ. درصورتى که به عوارض جانبى نامطلوب توجه نشود ممکن است ازنظر دوربمانند.

نسبت بروز نتايج مثبت بر منفى در هر دو گروه با دقت مقايسه و اختلاف آنها - هرچه باشد - ازنظر معنى‌دار بودن آمارى آزموده مى‌شود. براى تجزيه و تحليل داده‌ها در طى گردآورى آنها (تجزيه و تحليل پشت سر هم يا متوالي) فنون خاصى موجود است ولى تجزيه و تحليل داده‌ها در پايان کارآزمايى مفيدتر است.

به‌علت خطاهاى مربوط به سنجش پيامد، ممکن است تورش در نتيجه عوامل انسانى بوجود آيد و علت اين تورش سه نوع است؛

نخست تورش از جانب شرکت‌ کنندگان که ممکن است به‌طور ذهنى خود را بهتر احساس کنند يا آن که اگر بدانند نوع درمان تازه‌اى را دريافت مى‌کنند حال خود را بهتر گزارش نمايند. اين تورش را تغييرات مربوط به افراد مى‌گويند.

دوم تورش مشاهده کننده يعنى پژوهشگرى که پيامد يک کارآزمايى درمانى را اندازه‌گيرى مى‌کند اگر از قبل درباره روش خاص يا درمانى که درمورد بيمار اجرا مى‌شود، آگاهى داشته باشد بر طرز کار او اثر مى‌گذارد.

سوم تورش در ارزشيابى يعنى ممکن است پژوهشگر ناآگاهانه درباره پيامد کارآزمايى گزارش مساعد بدهد.

با حجم نمونه و انتخاب اتفاقى نمى‌توان با اين سه نوع تورش مقابله کرد و براى کاهش اين دشوارى‌ها از روش موسوم به کور بودن پيروى مى‌شود. با اين روش مى‌توان از سنجش پيامد بصورت عينى مطمئن شد.
 

diseases

Well-known member
کوربودن کارآزمايى (Masking=Blinding)

Blinding را به سه طريق مى‌توان انجام داد:

۱. کارآزمايى يک‌سو کور (Single Blind) - در اين روش کارآزمايى به‌نحوى برنامه‌ريزى مى‌شود که شرکت‌کننده متوجه نمى‌شود به کدام‌يک از دو گروه شاهد يا آزمايش تعلق دارد

۲. کارآزمايى دوسو کور (Double Blind) - که کارآزمايى به‌نحوى برنامه‌ريزى مى‌شود که نه شرکت‌کننده و نه پزشک متوجه گروه‌هاى تخصيص‌يافته و درمان داده شده نيستند

۳. کارآزمايى سه‌سو کور (Triple Blind) - که يک گام فراتر رفته، شرکت‌کننده، پژوهشگر و تحليلگر داده‌ها هرسه کور هستند. البته ايدهآل آن است که روش سه‌سو کور بکار گرفته شود ولى غالباً به‌هنگام اجراى کارآزماى‌هاى کور، روش دوسوکور بکار مى‌رود.

هنگامى که پيامد مورد اندازه‌گيرى مرگ باشد روش کور ضرورت ندارد.
 

diseases

Well-known member

بعضى طرح‌هاى RCT




۱. طرح مطالعه همزمان موازى (Concurrent Parallel)

در اين حالت (مطابق نمودار طرح کارآزمايى درمانى شاهددار متقاطع و موازى ) بين دو گروه اتفاقى تخصيص يافته مقايسه به‌عمل مى‌آيد، يک گروه با درمان خاص مواجه شده و گروه ديگر با آن مواجه نشده است. بيماران در مدت پژوهش در گروه‌هاى مورد بررسى و شاهد باقى مى‌مانند.



۲. طرح‌هاى مطالعاتى نوع متقاطع (Cross-Over Type)

در اين نوع بررسى از بيماران عنوان شاهد هم استفاده مى‌شود به اين ترتيب که هر دو نوع درمان مورد ارزيابى و شاهد را برحسب تصادف دريافت مى‌دارد. بيمار بصورت متقاطع جزو گروه بررسى يا شاهد (و بالعکس) قرار مى‌گيرد.

اين مدل در شکل (نمودار طرح کارآزمايى درمانى شاهددار متقاطع و موازى -ب) نشان داده شده و مانند روش قبل بيماران بصورت اتفاقى به دو گروه بررسى و شاهد تخصيص مى‌يابند، گروه مورد بررسى درمانِ موردنظر و گروه شاهد درمانِ متفاوت از درمان فعال يا پلاسبو (دارونما) را دريافت مى‌کنند - دو گروه در طول زمان مورد مشاهده قرار مى‌گيرند و سپس بيماران هر گروه دارو يا دارونماى دريافتى‌شان تعويض مى‌شود تا داروى بدن هريک حذف شود و هرگونه اثرات مربوط به باقى ماندن احتمالى و حذف شود. اين وضعيت در شکل نمودار طرح کارآزمايى درمانى شاهددار متقاطع و موازى بصورت خطوط مورب نشان داده شده است. پس از پايان دارو تجويز دارو (که مدت آن برحسب ويژگى‌هاى داروشناختى داروى مورد آزمايش تعيين مى‌شود) جاى دو گروه با هم عوض مى‌شود و آنها که درمان مورد آزمايش را مى‌گرفته‌اند تبديل به گروه شاهد که دارونما يا درمان ديگر به آنها داده مى‌شود و بالعکس.




مطالعات متقاطع 2 مزيت عمده دارند:
در اين طرح‌ها مى‌توان همه بيماران را مطمئن کرد که در طى دوره بررسى درمان جديد را دريافت خواهند نمود.
اين مطالعات به‌طور معمول اقتصادى‌تر از هنگامى است که لازم شود همه بيماران تا تکميل مطالعه وقت صرف کنند.

اگر داروى موردنظر بيمار را بهبود بخشد، اگر داروى موردنظر فقط در دوره معينى از بيمارى کارساز باشد و يا اگر بيمارى در مدت لازم براى بررسى دگرگونى‌هاى اساسى پيدا نمايد، اين روش مطالعه مناسب نيست.
 

diseases

Well-known member
انواع کارآزمايى‌هاى شاهددار اتفاقى‌شده (rct)​



کارآزمایی‌های بالینی

کارآزمایی‌های پیشگیری

کارآزمایی‌های عوامل خطر

کارآزمایی‌های مربوط به قطع (ترک عادت)

کارآزمایی‌های مربوط به عوامل سببی

ارزشیابی خدمات بهداشتی
 

diseases

Well-known member

کارآزمايى‌هاى بالينى

کارآزمايى‌هاى باليني از بسيارى جهات براى ارزشيابى کارآمدى داروهاى جديد يا ديگر روش‌هاى درمانى مانند جراحي، فيزيوتراپي، پرتودرمانى و غيره مورد نظر بوده‌اند.

نخستين‌بار کارآزمايى شاهددار اتفاقى در ارزشيابى داروهاى ضدسلى با موفقيت بکار رفت. در سى سال گذشته مفيد بودن کارآزمايى‌هاى بالينى به وضوح آشکار شده است.

بعضى نمونه‌هاى جديد کارآزمايى‌هاى بالينى عبارتند از:
ارزشيابى داروهاى بتابلوکر در کاهش مرگ‌ومير بيماريهاى قلبى عروقى در بيمارانى که از مرحله حاد سکته قلبى جان سالم به‌در مى‌برند، کارآزمايى‌هاى مربوط به درمان با فولات‌ها يا بصور تکميلى پيش از باردارى براى پيشگيرى از بروز مجدد نقايص نخاعي، کارآزماييظهاى مربوط به آسپيرين در کاهش مرگ‌ومير بيمارى‌هاى قلبى عروفى و بتاکاروتن در بروز سرطان، کارآمدى لوزه‌بردارى در جلوگيرى از بروز عفونت‌هاى بيمارى‌هاى قلبى عروقى و بتاکاروتن در بروز سرطان، کارآمدى لوزه‌بردارى در جلوگيرى از بروز عفونت‌هاى مکرر حلق، کارآزمايى شاهددار اتفاقى درباره عمل جراحى باى‌پاس عروق تاجى قلب براى جلوگيرى از سکته قلبى و... اين فهرست پايان ندارد.

متأسفانه همه کارآزمایی های بالينى را نمى‌توان بصورت کور اجرا کرد. مثلاً درمورد کارآزمایى‌هاى بالينى مربوط به لوزه‌بردارى يا آدنوئيدکتومى بدون اين که معلوم شود چه کسى لوزه‌بردارى مى‌کند و چه کسى نمى‌کند براى کور بودن راهى وجود ندارد و به اين دليل ارزش اين روش کارآزمايى نامطمئن مى‌شود.

بسيارى از مشکلات اخلاقي، اجرايى و فنى در انجام کارآزمايى‌هاى بالينى وجود دارد، باوجود اين کارآزمايى‌هاى بالينى ابزار نيرومندى هستند و بايد پيش از معرفى هرنوع خدمت یا روش درمانى ، انجام شوند.
 

diseases

Well-known member

کارآزمايى‌هاى پيشگيرى


پيشگيرى به‌طور کلى مترادف با پيشگيرى اوليه است و اصطلاح کارآزمايى حاکى از کارآزمايى‌هايى است که براى تدابير مربوط به پيشگيرى اوليه انجام مى‌شود.

در اين کارآزمايي ها پيشگيرى يا ازبين بردن بيمارى به‌طور تجربى فهمانده مى‌شوند. نوعى که از همه بيشتر بکار گرفته مى‌شود کارآزمايى‌هاى مربوط به واکسن‌ها و داروهاى مربوط به پيشگيرى دارويى است.

اصول پايه طرح آزمايشى براى اين کارآزمايى‌ها هم کاربرد دارند. ممکن است لازم شود کارآزمايى براى گروه‌هايى از افراد انجام شود تا تک‌ تک افراد.

مثلاً در سال ۱۹۴۶ انجمن پژوهش پزشکى انگلستان کارآزمايى گسترده‌اى براى آزمون واکسن سياه‌طرفه ساخته شده توسط سه کارخانه را در دو کارآزمايى ميدانى جداگانه انجام داد. کودکان ۱۸-۶ ماهه‌اى که در کارآزمايى شرکت داده شدند بصورت تصادفى به گروه‌هاى شاهد و مطالعه تخصيص يافتند. واکسن بصورت سه تزريق ماهانه داده شد و کودکان با فاصله‌هاى يک‌ماهه ازنظر تعيين بروز سياه‌سرفه پيگيرى شدند. گروه مورد مطالعه شامل ۳۸۰۱ کودک واکسن‌زده بود که ۱۴۹ نفر آنها به سياه‌سرفه مبتلا شدند، گروه شاهد شامل ۳۷۵۷ کودک واکسن‌نزده بود که در ۶۸۶ نفر از آنها بيمارى بروز کرد و با اين ترتيب در گروه واکسن‌زده ميزان حمله بيمارى ۴۵/۱ در هزار و در گروه واکسن‌نزده ۷۲/۶ در هزار در هر ماه بود و اختلاف معنى‌دار آمارى وجود داشت.



در تجزيه و تحليل کارآزمايى‌هاى پيشگيرى بايد نتيجه بصورت آشکار در موارد زير باشد:

- فوايدى که از آن اقدام به جامعه مى‌رسد.

- خطرات مربوطه.

- هزينه خدمات بهداشتى ازنظر پول، نيروى انسانى و منابع مادي.


چون در کارآزمايى‌هاى پيشگيرى عده بيشترى از افراد شرکت دارند وگاهى اوقات زمان بيشترى براى بدست آوردن نتايج لازم است، ممکن است مشکلات عملى بيشترى در سازماندهى و اجراى آنها بوجود آيد.
 

diseases

Well-known member


کارآزمايى‌هاى عوامل خطر


يک نوع کارآزمايى پيشگيري، کارآزمايى عوامل خطر است که طى آن پژوهشگر براى قطع سلسله عوامل معمولى مربوط و بروز بيمارى در کسانى که داراى عامل خطر بروز هستند مداخله مى‌کند و اين کار غالباً شامل تغيير عوامل خطر است. مفهوم عامل خطر بُعد جديدى به پژوهش همه‌گيرى شناختى داده است.

مثال؛ عوامل خطر عمده در بروز بيمارى سرخرگ‌هاى تاجى قلب افزايش کلسترول خون، سيگار کشيدن، پرفشارى خون و عادت به يک‌جا نشستن است و به‌ترتيب چهار امکان عمده در مداخله براى جلوگيرى از بيمارى مذکور عبارتند از:

کاهش کلسترول سرم، ترک سيگار، کنترل فشارخون و افزايش حرکات و فعاليت بدنى بصورت منظم.

کارآزمايى‌هاى مربوط به عامل خطر ممکن است تک‌عاملي يا چندعاملي باشند که هر دو روش مکمل يکديگر بوده و موردنياز هستند.

سازمان بهداشت جهانى يک کارآزمايى مربوط به پيشگيرى اوليه از بيمارى‌هاى مربوط به رگ‌هاى تاجى قلب را با استفاده از کلوفيبرات به‌منظور کاستن از کلسترول سرم ترويج کرده است، زيرا افزايش کلسترول سرم به‌عنوان يک عامل خطر قابل توجه در بروز بيمارى پذيرفته شده است. اين مطالعه گسترده‌ترين کارآزمايى پيشگيرى است که تاکنون انجام شده و شامل ۱۵۰۰۰ مرد است که يک‌سوم آنها کلوفيبرات و دوسوم روغن زيتون (به‌عنوان گروه شاهد) دريافت مى‌داشتند. اين مطالعه در سه مرکز اروپايى (ادينبورگ، پراگ و بوداپست) اجرا شد. طرح مطالعه دوسو کور بود وتخصيص اتفاقى با موافقيت انجام شد. ميانگين مدت مشاهده ۶/۹ سال بود و نتيجه کارآزمايى نشان داد که در سکته‌هاى قلبى غيرکشنده کاهش قابل توجهى وجود دارد ولى متأسفانه در گروه درمان‌شده با کلوفيبرات نسبت به گروه شاهد ۲۵ درصد بيشتر مرگ ديده شد که احتمالاً به علت اثر سمى درازمدت دارو است. اين کارآزماى نشان مى‌دهد که روش اپيدميولوژيک مى‌تواند اثر حفاظتى براى بهداشت عمومى نسبت به اثرات نامطلوب احتمالى تجويز داروهاى مؤثر بصورت درازمدت داشته باشد.

کارآزمايى‌هاى گسترده ديگر درباره بيمار ى عروق تاجى قلب عبارتند از:

- مطالعه استانفورد در سه جامعه

- طرح کارلياى شمالى در کشور فنلاند

- مطالعه در شهر السو

- کارآزمايى مداخله‌اى چند عامل خطر (mrfit) در ايالات متحده آمريکا.
 

diseases

Well-known member


کارآزمايى‌هاى مربوط به قطع (ترک عادت)


نوع ديگرى از کارآزمايى‌هاى پيشگيرى تجربيات مربوط به قطع است که در آن براى ارزشيابى پايان دادن به يک عادت (يا ازبين بردن يک عامل بيمارى‌زاى مشکوک) که به‌نظر مى‌آيد رابطهٔ علتى با بيمارى داشته باشد، کوشش مى‌شود.

اگر اين اقدام کاهش چشمگير در بروز بيمارى داشته باشد به‌طور معمول فرضيه عليتى تقويت تقويت مى‌گردد.

معروف‌ترين مثال اين کارآزمايى در سيگار کشيدن و سرطان ريه است. اگر در يک کارآزمايى شاهددار اتفاقى‌شده يک گروه از سيگارى‌ها به سيگارکشيدن ادامه دهند و گروهى ديگر آن را ترک نمايند با نشان دادن کاهش پيامد بروز سرطان ريه در گروه مورد بررسى فرضيه ارتباط عليتى به‌شدت تقويت مى‌شود.

اخيراً يک کارآزمايى شاهددار اتفاقى‌شدهٔ گسترده براى مطالعه نقش ترک سيگار به‌عنوان پيشگيرى اوليه از بيمارى مرگ‌هاى تاجى قلب به‌اجرا درآمده است.
 

diseases

Well-known member
کارآزمايى‌هاى مربوط به عوامل سببى


يکى از مقاصد اپيدميولوژى تجربى تأييد يا رد فرضيه‌هاى سبب‌شناختى است.

معروف‌ترين مثال درمورد يک کارآزمايى عامل بيمارى‌زا در رابطه با سبب‌شناختى فيبروپلازى پشت عدسى چشم (Retrolental Fibroplasis-RLF) است. فيبروپلازى پشت عدسى چشم به‌عنوان يک عامل کورى تا پيش از سال ۱۹۳۸ وجود نداشت. اين عارضه در اصل توسط T.L.Terry چشم‌پزشک (در شهر بوستون) در سال ۱۹۴۲ و Jater در بسيارى ديگر از کشورها غير ايالات متحده، مشاهده و گزارش شد.

RLF به‌عنوان عامل منجر به کورى در مطالعات توصيفى شناسايى شد. اين مطالعات نشان داد که در آغاز حدود سالهاى ۴۱-۱۹۴۰ ميزان بروز آن را به‌اندازه هشدار دهنده نشان داده (شکل بررسى RLF در نيويورک در سالهاى ۱۹۳۸ تا ۱۹۵۶ ) شده، اين بيمارى قبلاً ناشناخته در کودکان نارس بروز مى‌کرد.



مطالعات تحليلى ارتباط نزديک آن را با تجويز اکسيژن در کودکان نارس نشان داد، و يک کارآزمايى شاهددار اتفاقى شده گسترده توسط Kinsey و Hemphill در هجده بيمارستان ايالات متحده به‌اجرا درآمد که طى آن کودکان نارس داراى وزن هنگام تولد ۱۵۰۰ گرم و کمتر به دو گروه آزمايشى و شاهد تخصيص يافتند. در گروه آزمايشى همه کودکان به مدت ۲۸ روز ۵۰ درصد اکسيژن درمانى شدند در حالى که در گروه شاهد (که زير چادر اکسيژن بودند) اکسيژن فقط در مواردى که ازلحاظ بالينى فوريت داشت تجويز شد، بعداً معلوم شد همه کودکان گروه چادر اکسيژن که مبتلا به RLF شدند آنهايى بوده‌اند که قدرى اکسيژن دريافت داشته‌اند. دربين بچه‌هايى که اصلاً اکسيژن نگرفته بودند هيچ مورد بيمارى ديده نشد و اين موضوع فرضيه سبب‌شناختى را تأييد مى‌کرد.

افزايش و کاهش چشم‌گير RLF را در شکل فوق مى‌توان ديد. بايد توجه نمود که موارد ابتلا به RLF در سالهاى ۵۳-۱۹۵۲ به اوج خود رسيد و تنزل سريع نمودار پس از سال ۱۹۵۳ نتيجه کاهش مصرف اکسيژن است.

موضوع RLF يکى از مشکلاتى را که به علت پيشرفت‌هاى علمى يا تکنولوژيک ايجاد مى‌شود، نشان مى‌دهد. چون بسيارى از بيمارى‌ها کشنده، ناتوان کننده و يا ناپسند هستند، آزمايش‌هاى انسانى به‌منظور تأييد فرضيه‌هاى سبب‌شناسى بندرت امکان‌پذير است.
 
بالا