مطالعات مشاهده‌اى (Observational studies)

diseases

Well-known member
مطالعات مشاهده‌اى


در علم اپيدميولوژى جهت بررسى بيمارى‌ها روش‌هاى مختلفى جهت مطالعه و بررسى بيمارى‌ها وجود دارد که يکى از اين روش‌ها مطالعات مشاهده‌اى است.
اين مطالعات مطالعاتى است. که فرد محقق با توجه به ديده‌ها و شنيده‌هاى خود در جامعه و محيط اطراف به بررسى بيمارى‌ها مى‌پردازد و هيچگونه دخل و تصرفى در آن ندارد.

مطالعات مشاهده ای شامل :

مطالعات توصیفی (Descriptive Epidemiology)

مطالعات تحلیلی (Analytic studies)​
 

diseases

Well-known member
مطالعات توصیفی (Descriptive Epidemiology)


به‌طور معمول مطالعات توصيفي، نخستين مرحله کاوش‌هاى همه‌گيرى شناختى را تشکيل مى‌دهند. در اين مطالعات مشاهده توزيع بيمارى يا ويژگى‌هاى مرتبط با سلامتى در جوامع انسانى و شناسايى ويژگى‌هايى که به‌نظر مى‌آيد با بيمارى موردنظر رابطه همبستگى دارند، مورد توجه است. در اين مطالعات اساساً به پرسش‌هاى ذيل پاسخ داده مى‌شود:

- زمان وقوع بيمارى ........................................ توزيع زمانى
- محل وقوع ................................................. توزيع مکانى
- کسانى که به بيمارى مبتلا مى‌شوند ................... توزيع شخص

رؤوس روش‌هاى مربوط به مطالعات توصيفى را مى‌توان به شرح ذيل نوشت:

۱. تعريف جمعيت مورد بررسى

۲. تعريف بيمارى تحت بررسى

۳. شرح بيمارى برحسب: زمان ، مکان ، شخص

۴. تعيين حجم بيمارى در جامعه

۵. مقايسه با نشانگرهاى معلوم

۶. تنظيم فرضيه علتى


توزيع بيمارى برحسب فرد

در بررسى‌هاى توصيفي، بيمارى از نظرِ شناساييِ بيمارِ مبتلا برحسبِ سن، جنس، شغل، وضعيت تأهل، عادات، طبقهٔ اجتماعى و ديگر عوامل مربوط به ميزبان با تفصيل بيشترى مشخص مى‌گردد، اين عوامل ضرورتاً نشان دهندهٔ عوامل سبب‌شناختى بيمارى نيستند ولى در شناخت سير طبيعى بيمارى سهم بسزايى دارند.

سن

جنس

نژاد

وضعیت تأهل

شغل

طبقه اجتماعی

رفتار

استرس

مهاجرت

 

diseases

Well-known member
سن

ارتباط بين رويداد بيمارى وسن در همه‌گيرى‌شناسى اهميت بسيار دارد. تعدادى از پديده‌هاى بهداشتى و جمعيت‌شناسى ارتباط آشکار با سن دارند. وابستگى ميزان مرگ عمومى به ساختار سنى جمعيت به‌خوبى شناخته شده است و در گروه‌هاى سنى مختلف علل مرگ اختلاف‌هاى فاحش دارند.

بعضى بيمارى‌ها در بعضى گروه‌هاى سنى شايع‌تر هستند؛ مانند سرخک در کودکي، سرطان در ميانسالى و آترواسکلروز در سالمندي.

اگر ميزان حمله يک بيمارى در همه گروه‌هاى سنى يکسان باشد دال بر آن است که همه گروه‌هاى سنى به يک اندازه آمادگى ابتلا دارند و ايمنى قبلى در آنها وجود ندارد.

بسيارى از بيمارى‌هاى مزمن و استحاله‌اى (مانند سرطان) با پيشرفت سن افزايش پيشرونده‌اى نشان مى‌دهند و اين امر بازتاب تماس مستمر و تجمعى با يک عامل سببى يا عامل خطر است.

دونمايى بودن (Bimodality): گاهى به‌جاى آن نقطه اوج شيوع بيمارى فقط در يک سن معين باشد، در منحنى بروز بيمارى در دو سن نقطه‌ اوج ديده مى‌شود (مانند بيمارى هوجکين، سرطان پستان در زنان و لوکميا). اين پديده را دونمايى بودن مى‌نامند. شکل زیر نشان دهنده منحنى بروز سنى بيمارى هوجکين در آمريکا است. اوج اوليه منحنى بروز سنى بيمارى بين ۱۵ تا ۳۵ سالگى است و اوج دوم در حدود ۵۰ سالگى آغاز مى‌شود.


دونمايى بودن مورد توجه خاص همه‌گيرى شناسان است و نشان مى‌دهد که موضوع مورد بررسى يکنواخت نيست و دومجموعهٔ مجزاى عوامل سببى ممکن است در کار باشند، حتى اگر تظاهرات بالينى و سبب‌شناختى بيمارى در همه سنين مشابه باشند.

با وجود اين در رابطه با دونمايى بودن و دشوارى‌هاى تفسير آن به دو نکته بايد اشاره نمود: ۱. کم‌بودن مقدار مشاهدات، منبع شايع دونمايى بودن است و ۲. نبودن حالت دونمايى به‌معناى يکنواخت بودن منبع داده‌ها نيست.
 

diseases

Well-known member
جنس


جنسيت، ويژگى ديگرى است که غالباً در رابطه با بيمارى بررسى مى‌شود و بصورت شنانگرهاى نسبت جنسي، ميزان‌هاى اختصاصى ابتلا و ميزان‌هاى اختصاصى جنسى مرگ‌ومير به‌کار مى‌رود.

معلوم شده است که بعضى بيمارى‌هاى مزمن مانند ديابت قندي، پرکارى غده تيروئيد و چاقى به‌نحو چشمگيرى در زنان شايع‌تر از مردان هستند، و بيمارى‌هايى مانند سرطان ريه بيمارى‌هاى قلبى کرونر در زن‌ها خيلى کمتر ديده مى‌شوند.

گوناگونى فراوانى بيمارى‌ها در دو جنس را با دلايل زير مى‌توان توجيه کرد:

۱. اختلافات اساسى در زيست‌شناسى دو جنس ازجمله صفات ارثى همراه با جنس

۲. اختلافات فرهنگى و رفتارى بين دو جنس (مانند سيگارکشيدن، الکليسم و استفاده از خودرو) به‌علت اختلاف نقش اجتماعى آنها، درواقع نسبت ابتلاى سرطان ريه در مرد و زن ۴:۱ است که به شناسايى سيگارکشيدن به‌عنوان عامل سببى اين بيمارى کمک نموده است. حتى اختلاف‌هاى بزرگترى - مثلاً - بين شيوع زخم دوازدهه و بيمارى‌هاى عروقى قلبى وجود دارد که تاکنون توجيه نشده‌اند.
 

diseases

Well-known member
نژاد


اختلاف‌هاى رويداد بيمارى در زيرگروه‌هاى جمعيتى که منشاء قومى و نژادى مختلفى دارند گزارش شده است، ازجمله سل، پرفشارى خون اصلي، بيمارى‌هاى عروق قلبي، سرطان و کمخونى با سلول‌هاى داسى شکل. اين اختلاف‌ها اعم از آن که به عوامل ژنتيک يا محيطى مربوط باشند محرکى براى بررسى‌هاى آينده هستند.
 

diseases

Well-known member
وضعيت تأهل


وضع ازدواج در بعضى شرايط و بيمارى‌ها مى‌تواند يک عامل خطر باشد.

مشاهده کم‌بودن تعداد سرطان گردن رحم در راهبه‌ها منجر به فرضيه ارتباط بين وضع ازدواج و بروز آن سرطان شد، مطالعات بيشتر به اين نظريه منجر شد که سرطان گردن رحم مى‌توان با بى‌بندوبارى جنسى و تماس جنسى با افراد متعدد بستگى داشته باشد و اين نظريه به‌نوبه خود امکان وجود عامل عفونى احتمالى را که از راه آميزش منتقل مى‌شود برانگيخت.

با آن که تاکنون نظريه ويروسى بودن سرطان گردن رحم اثبات‌نشده ولى اين زنجيره فرضيات را مى‌توان بعنوان نمونه‌اى از نقطه آغاز اطلاعات همه‌گيرى‌شناسى درنظر گرفت و نمايش داد.
 

diseases

Well-known member
شغل

بعضى بيمارى‌ها - چنانچه از نامشان برمى‌آيد - از قديم به‌عنوان بيمارى با منشاء شغلى درنظر گرفته شده‌اند، مانند سرطان کارگران لوله بخارى پاک‌کن، بيمارى پشم‌چين‌ها، ريه کشاورزان و...

شغل در درجه اول تعيين‌کننده شرايط ويژه‌اى مانند محيط کار در مشاغل خاص است، و ديگر آن که شغل مى‌تواند الگوى عادات کارگر، مانند خواب، مصرف الکل، سيگار کشيدن، اعتياد، نوبت شبکارى و... را تغيير دهد.

بررسى ميزان‌هاى مرگ‌ومير شغلى عوامل خطر خاصى را براى بعضى بيمارى‌ها در مشاغل ويژه آشکار نموده است. مانند سرطان بينى در سازندگان مبل و کفش و چکمه.

بيمارى‌هايى مانند سرطان، بيسينوزيس و حالاتى مانند تصادفات موضوعات موردنياز براى پژوهش‌هاى همه‌گيرى‌شناسى هستند.
 

diseases

Well-known member
طبقه اجتماعى


با طبقه‌بندى افراد برحسب طبقه اجتماعي، تمايزهايى ازنظر سلامت و بيمارى مشاهده مى‌شود.

افراد طبقات اجتماعى بالاتر، اميد زندگى بيشتر و وضعيت سلامت و تغذيه بهترى از افراد طبقات پايين‌تر دارند.

بعضى بيمارى‌ها (مانند بيمارى‌هاى عروقى تاجى قلب، پرفشارى خون و ديابت) در طبقات اجتماعى بالاتر بيش از طبقات پايين‌تر شيوع دارند.

همچنين در بيمارى‌هاى روانى و استفاده از خدمات پزشکى و بهداشتى هم، بين طبقات مختلف اختلاف‌هايى وجود دارد.

بررسى اختلاف‌هاى مربوط به ميزان بروز بيمارى‌ها در طبقات اجتماعى مختلف يک استاندارد اپيدميولوژى است. ولى يک مانع وجود دارد و آن اين که طبقه‌بندى اجتماعى در کشورهاى مختلف متفاوت است و براى افراد گوناگون معانى مختلف دارد. از اين رو رابطه بين بيمارى و طبقه اجتماعى برحسب برداشت هرکس از مفهوم طبقه اجتماعى در تغيير است و درنتيجه به دشوارى مى‌توان نتايج مطالعاتى را که در آنها طبقات اجتماعى مختلف توسط پژوهشگران متفاوت بررسى شده‌اند، با يکديگر مقايسه نمود.
 

diseases

Well-known member
رفتار

رفتار انسانى روزبروز بيشتر به‌عنوان يک عامل خطر در بيمارى‌هاى عصر نوين - ازقبيل chd، سرطان چاقى و تصادفات - درنظر گرفته مى‌شود.

عوامل رفتارى که بيش از همه جلب توجه نموده‌اند عبارتند از: سيگارکشيدن، آسايش طلبي، پرخورى و اعتياد دارويي.

به‌طور خلاصه، بررسى عوامل ميزبان در رابطه با رويداد بيمارى بُعدِ مهمى از همه‌گيرى شناسى توصيفى است. تغييرات پراکندگى بيمارى برحسب سن، جنس، شغل و ديگر زيرگروه‌هاى جمعيتى مى‌تواند نقطه آغاز اطلاعات اپيدميولوژى باشد که منجر به تنظيم فرضيه سبب‌شناختى و مطالعات بعدى مى‌شود.

آگاهى بر فراوانى بيمارى در جمعيت مفهوم گروه‌هاى پرمخاطره را هم به‌وجود آورده است.


 

diseases

Well-known member
استرس

نشان داده شده است که استرس، بر روى بسيارى متغيرهاى مرتبط با پاسخ بيماران، مثل: استعداد به بيماري، بدتر شدن علائم بيماري، تحمل رژيم‌هاى دارويى و غيره تأثير مى‌گذارد.
 

diseases

Well-known member
مهاجرت


مهاجرت يعنى جابجايى انسانها که اين جابجايى انسانها بصورت زير طبقه‌بندى مى‌شود:

۱. کوتاه‌مدت، درازمدت و موقت
۲. براساس سن، جنس، سواد و شغل
۳. خارجى و داخلي
۴. شهرى درمقابل روستايى و غيره...



مهاجرت چالش جديدى را در راه مبارزه و پيشگيرى بيمارى‌ها به‌وجود آورده است.
 

diseases

Well-known member
مطالعات تحلیلی (Analytic studies)

مطالعات تحليلى دومين نوع عمده مطالعات همه‌گير شناختى هستند و برعکس مطالعات توصيفى که بر کل جمعيت نظر دارد، در مطالعات تحليلى نکته مورد مطالعه افراد جمعيت است.

هدف از مطالعه تنظيم فرضيه نيست بلکه آزمون فرضيه است.

با وجود اين که در مطالعات تحليلى افراد مورد ارزشيابى قرار مى‌گيرند استنباط نتيجه درمورد افراد نيست بلکه درباره جمعيتى است که افراد از آن گرفته شده‌اند.

مطالعات تحلیلی شامل :

مطالعه مورد شاهدی (گذشته نگر) : Case control = Retrospective

مطالعه همگروهى (Cohort-Study = Prospective)

مطالعه مقطعی (Cross sectional)

 

diseases

Well-known member

مطالعه مورد شاهدی (گذشته نگر) : Case control = Retrospective


بيشتر اوقات مطالعه شاهد موردى را مطالعه گذشته‌نگر مى‌نامند و به‌طور معمول اين نوع مطالعه نخستين روش آزمون فرضيه علتى است، اين مطالعات سه ويژگى متمايز دارند:

- هم ‌مواجهه (با عامل خطر) و هم‌ پيامد آن (بيماري) پيش از آغاز بررسى روى داده است.

- مطالعه از زمان بروز اثر به‌ سوى گذشته پيشرفت مى‌کند.

- در مطالعه يک گروه شاهد يا مقايسه به‌ منظور قبول يا رد استنباط وجود دارد.


برابر تعريف، هر مطالعه شاهد - مورد دو نوع جمعيت دارد؛ بيماران و شاهدها. در اين مطالعات واحد مطالعه بيشتر فرد است تا گروه و تمرکز مطالعه بر بيمارى يا مشکل بهداشتى که پيش از اين بروز نموده مى‌باشد.

مطالعات شاهد - موردى اصولاً بررسى‌هاى مقايسه‌اى هستند که طى آن گروه شاهد و گروه بيمار ازنظر عوامل مخدوش‌کنندهٔ معلوم مانند سن، جنس، شغل، وضعيت اجتماعى و غيره با هم مقايسه مى‌شوند.

پرسش‌هاى مطرح‌شده درباره ويژگى‌هاى شخصى و سوابق مواجهه با عواملى است که موجب وضعيت مورد بررسى شده‌اند. مثلاً مى‌توان از کودکان ايمن‌شده به‌عنوان گروه مورد و از کودکان ايمن‌نشده به‌عنوان گروه شاهد استفاده نمود و عوامل موردنظر را در سوابق گذشته آنها جست‌وجو نمود.

مطالعات شاهد - موردى به‌ نحوى کارساز در بررسى بسيارى از انواع سرطان‌ها و بيمارى‌هاى وخيم ديگر مانند سيروز کبد، لوپوس اريتماتوز و نارسايى احتقانى قلب بکار گرفته شده‌اند.

طرح اصلى مطالعه شاهد - مورد در جدول زير نشان داده شده و آن يک جدول ۲ × ۲ است که چارچوب بسيار مفيدى براى بحث درباره اجزاى سازنده مطالعه شاهد - مورد فراهم مى‌آورد.

براى مثال اگر آزمون فرضيه درباره سيگارکشيدن بعنوان سبب سرطان ريه موردنظر باشد، کار پژوهش با گردآورى گروهى از مبتلايان به سرطان ريه (a + c) و يک گروه افراد شاهد همسان شدهٔ مناسب (b + d) آغاز مى‌شود. سپس مى‌توان سابقه گذشته اين دو گروه را ازنظر کشيدن سيگار يا نکشيدن سيگار - عاملى که به‌نظر مى‌آيد با ايجاد سرطان ريه مرتبط باشد - جست‌وجو نمود.

جدول چارچوب مطالعه شاهد - مورد (جدول ۲ × ۲ پيشامد احتمالى)


هرگاه فراوانى نسبى سيگارکشيدن يعنى a/a+c در بيماران بيش از گروه شاهد يعنى b/b+d باشد، گفته مى‌شود که بين سيگارکشيدن و سرطان ريه رابطه‌اى وجود دارد.

کاربرد عمده مطالعات شاهد - مورد در مشکلات بهداشتى مزمن است که سررشته عليتى ممکن است چندين دهه طول بکشد.
 

diseases

Well-known member
تورش یا سوگرایی (Bias) در مطالعات مورد شاهدى :

تورش عبارت از هرگونه خطاى منظم در تعيين رابطه بين عامل مواجهه و بيمارى است.

در نتيجهٔ تورش برآورد خطر نسبى (RR) ممکن است افزايش يا کاهش يابد، تورش بازتاب نوعى عدم قابليت مقايسه بين گروه‌هاى مورد بررسى و شاهد است.

بايد هنگام ارزشيابىِ رابطه بين علت احتمالى و اثر حاصله، امکان تورش درنظر گرفته شود.

در بررسى‌هاى همه‌گيرى شناختى، انواع گوناگون تورش ممکن است پيدا شود که بعضى از آنها عبارتند از:

۱. تورش به‌علت مخدوش شدن، به عامل مخدوش کننده همواره به‌عنوان يکى از منابع مهم تورش توجه شده است. در بررسى‌هاى شاهد مورد اين نوع تورش را با همسان‌سازى مى‌توان ازبين برد.

۲. تورش مربوط به يادآورى وقايع (Recall Bias) ، هنگامى که از افراد مورد يا شاهد درباره پيشينه گذشته آنها سؤال شود احتمال زياد هست که افراد مورد، وجود بعضى حوادث يا عوامل را بيش از افراد شاهد - که سالم هستند - به‌ياد بياورند. مثلاً، کسانى که مبتلا به سکته قلبى شده‌اند بيشتر احتمال دارد که بعضى عادات يا وقايع را به‌خاطر بسپارند و به‌ياد آورند تا کسانى که مبتلا نشده‌اند.

۳. تورش انتخاب (Selection Bias)، افراد مورد و شاهد ممکن است نماينده گوياى بيماران و غيربيماران جامعه نباشند و ممکن است اختلاف‌هاى سيستماتيک در ويژگى‌هاى اين دو گروه باشد، تورش انتخاب را با جلوگيرى از وجود آن از همه بهتر مى‌توان کنترل کرد.

۴. تورش برکسون (Berkesonian Bias)، يک نمونه خاص تورش، تورش برکسون است، که به نام شناسايى کننده آن دکتر ژوزف برکسون ناميده مى‌شود. علت اين تورش اختلاف در ميزان پذيرش بيمارستانى در مردمى است که بيمارى‌هاى مختلف دارند (مانند گروه مورد و شاهد بيمارستانى)

۵. تورش مصاحبه‌کننده (Interviewer Bias)، اگر مصاحبه‌کننده فرضيه موردنظر را بداند و بيماران را هم بشناسد اين نوع تورش ممکن است بروز نمايد. زيرا آگاهى قبلى ممکن است منجر به پرسش دقيق‌تر از بيماران (نسبت به افراد شاهد) درباره وجود سابقه مثبت تماس با عامل سببى مظنون شود. وسيله مفيد براى کنترل اين نوع تورش توجه به متوسط طول مدت مصاحبه با بيماران و مقايسه آن با مدت صرف‌شده براى افراد شاهد، مى‌باشد. اين نوع تورش را با انجام مطالعه بصورت دوسوکور (Double-Blind) مى‌توان ازبين برد.
 

diseases

Well-known member

مزایا و معایب مطالعات مورد شاهدی:



مزايای مطالعات مورد شاهدی:

۱. اجراى آن نسبتاً آسان است.

۲. سريع و ارزان (در مقايسه با بررسى‌هاى همگروهى) است.

۳. تعداد نسبتاً کمى افراد براى مطالعه لازم است.

۴. بخصوص براى پژوهش در بيمارى‌هاى نادر يا بيمارى‌هايى که اطلاعات درمورد آنها کم است مناسب است ولى يک بيمارى نادر در جمعيت عام (مانند لوکمياى بزرگسالان) ممکن است در گروه‌هاى در معرض خطر خاص (مانند مواجهه با پرتوى مجهول در دوران باردارى) نادر نباشد.

۵. براى افراد مورد بررسى خطرى ندارد.

۶. امکان مى‌دهد که بيش از يک نوع عامل سببى بررسى شوند (مثلاً سيگار کشيدن، فعاليت جسمى و ويژگى‌هاى شخصيتى در سکتهٔ قلبي)

۷. عوامل خطر را مى‌توان شناسايى و تدابير پيشگيرى و مبارزه با بيمارى معقول برقرار نمود.

۸. خسته‌کننده نيست زيرا پيگيرى افراد در آينده لازم نمى‌شود.

۹. مشکلات اخلاقى آن خيلى کم است.




معایب مطالعات مورد شاهدی:

۱. مشکلات مربوط به تورش (مانند اعتماد بر حافظه يا اسناد گذشته، که صحت آنها معلوم نيست)، تعيين درجه اعتماد آگاهى‌هاى بدست آمده دشوار و گاهى غيرممکن است.

۲. ممکن است انتخاب يک گروه مناسب شاهد دشوار باشد.

۳. ميزان بروز را نمى‌توان اندازه گرفت و فقط خطر نسبى را مى‌توان برآورد کرد.

۴. بين علل و عوامل مرتبط نمى‌توان تميز قايل شد.

۵. براى ارزشيابى درمان بيمارى يا پيشگيرى از آن مناسب نيست.

۶. گويابودن گروه مورد و شاهد هم يک نکته مهم موردنظر است.
 

diseases

Well-known member
مراحل اساسى اجراى مطالعه مورد شاهدى :​



انتخاب گروه‌های شاهد و مورد

همسان ‌کردن (Matching)

اندازه‌گیری مواجهه

تجزیه و تحلیل
 

diseases

Well-known member
انتخاب گروه‌هاى شاهد و مورد


نخستين گام، شناسايى يک گروه مناسب از افراد بيمار و يک گروه از افراد شاهد است با آن که انتخاب گروه مورد نسبتاً آسان است ولى انتخاب گروه‌شاهد بصورت مناسب ممکن است دشوارى‌هايى داشته باشد و دراين‌رابطه دستورالعمل‌هاى معين به شرح زير تدوين شده است:


...................................


الف - انتخاب گروه مورد:

- تعريف مورد: لازم است ازقبل تعيين شود که اجزاى اساسى تشکيل دهنده مورد در مطالعهٔ شاهد - مورد کدام است.

اين اجزا دو ويژگى را بايد شامل شود؛

يکى معيار تشخيصي، معيار تشخيص و مرحله بيماري، هرچه باشد (مثلاً مرحلهٔ ۱ سرطان پستان) درمورد مشمول بررسى بايد پيش از اجراى بررسى مشخص شود. مثلاً در مطالعه موارد سرطانى بايد قبلاً کاملاً توضيح داده شود که يک گروهِ ازنظرِ بافت‌شناسى مشابه براى گروه بيمار درنظر گرفته مى‌شود، پس از تعيين معيار تشخيص در تمام مدت بررسى نبايد آن معيار تغيير نمايد،

معيار ديگر شرايط شايستگى انتخاب جهت شرکت در بررسى است. معيارى که به‌طور معمول براى اين موضوع بکار مى‌رود آن است که فقط موارد جديداً تشخيص داده شده (بروز) در يک دوره زمانى معين واجد شرايط شرکت در بررسى هستند و نه موارد قديمى يا کاملاً پيشرفته بيمارى (شيوع).

- منابع گردآورى موارد: موارد مورد مطالعه را از منابع زير مى‌توان گردآورى نمود، بيمارستان‌ها و جمعيت معمولي:

۱. بيمارستان‌ها؛ غالب اوقات بهتر آن است که موارد از بيمارستان‌ها گردآورى شوند. اين انتخاب ممکن است از يک بيمارستان يا از شبکه‌اى از بيمارستان‌ها انجام گيرد که بيماران آنها در يک دوره زمانى معين پذيرش شده‌اند. براى بررسى يا همه موارد يا يک نمونه تصادفى از آنها انتخاب مى‌شود؛

۲. جمعيت معمولي؛ در مطالعات شاهد - موردى که در جمعيت معمولى انجام مى‌شود همه موارد بروز بيمارى مورد مطالعه در يک محدوده جغرافيايى معين و در يک دوره زمانى - و غالباً از طريق يک بررسى (Survery) يا ثبت موارد بيمارى يا شبکه بيمارستانى - تحقيق و معين مى‌شوند و يا همه موارد و يا يک نمونه تصادفى آنها براى مطالعه انتخاب مى‌گردند. بايد موارد منتخب نمونه گوياى همه موارد جامعه باشند.



...................................



ب - انتخاب گروه شاهد:

گروه شاهد بايد عارى از بيماريِ موردِ بررسى و حتى‌الامکان مشابه گروه مورد باشد مگر ازنظر نداشتن بيمارى موردنظر.

معمول است که گروه مقايسه‌اى قبل از انجام بررسى تعيين مى‌شود و شامل کسانى است که در معرض بيمارى يا بعضى عوامل ديگر که تأثير آنها مورد بررسى است، نبوده‌اند. در انتخاب گروه شاهد درصورتى که بيمارى مورد بررسى داراى اشکال پنهانى و بدون علايم بالينى باشد که سبب دشوارى تشخيص شوند ممکن است مشکلاتى پيش آيد.

انتخاب يک گروه شاهد مناسب يک پيش‌نياز مهم است زيرا نسبت به اين گروه است که مقايسه انجام و استنباط مى‌شود و درباره پيامد پژوهش قضاوت مى‌گردد.

منابع انتخاب گروه شاهد منابع احتمالى انتخاب گروه شاهد عبارتند از: بيمارستان‌ها، منسوبين، همسايگان و مردم عادي.

مى‌توان گروه شاهد را از همان بيمارستانى که موارد انتخاب شده‌اند برگزيد که در اين صورت شامل کسانى است که بيمارى ديگرى غير از بيمارى مورد بررسى دارند. مثلاً اگر بررسى بيماران مبتلا به سرطان گردن رحم موردنظر باشد، گروه شاهد شامل مبتلايان به سرطان پستان، سرطان دستگاه گوارش، يا بيماران مبتلا به ضايعات غيرسرطانى و بيماران ديگر خواهد بود.

به‌طور معمول انتخاب گروه شاهد از گروه مبتلايان به يک نوع بيمارى عاقلانه نيست زيرا انتخاب گروه شاهد در بيمارستان غالباً منبع تورش يا تورش بيمار مى‌شود. بسيارى از بيماران بيمارستانى ممکن است بيمارى‌هايى داشته باشند که تحت تأثير عامل مورد بررسى هم باشند مثلاً اگر ارتباط بين سيگارکشيدن و سکته‌هاى قلبى در دست بررسى باشد و مبتلايان به سرطان مثانه به‌عنوان گروه شاهد انتخاب شوند ممکن است نتوان ارتباط بين سکته قلبى و سيگار را نشان داد. از اين رو بايد هنگام استفاده از بيماران ديگر به‌عنوان افراد شاهد و مقايسه‌اى بسيار دقت شود که اين دسته از جهات متعدد نسبت به افراد سالم عادى متفاوت نباشند.

مطلوب آن است که گروه شاهد هم تحت کارهاى تشخيصى مشابه گروه مورد قرار گيرند ولى نتيجه معاينات منفى باشد ولى اين کار را درمورد بسيارى از گروه‌هاى شاهد نمى‌توان پذيرفت.

منسوبين بيمار را هم مى‌توان به‌عنوان گروه شاهد درنظر گرفت (مانند خواهر و برادر و خويشان). انتخاب خواهر و برادر به‌عنوان گروه شاهد در مواردى که حالات ژنتيک مورد بررسى باشد، نامناسب است.

همسايگان و مجاوران بيمار را هم که در محلى مشابه محل زندگى افراد مورد يا همکار ادارى يا کودک هم‌دبستان او هستند مى‌توان به‌عنوان شاهد انتخاب نمود.

مردم عادى هم ممکن است - در يک منطقه جغرافيايى معين بصورت انتخاب تصادفى افراد عارى از بيمارى موردنظر - به‌عنوان شاهد انتخاب شوند. در اين مورد بايد دقت فراوان به‌عمل آيد که گروه شاهد به‌نحوى انتخاب شوند که به‌درستى بازتاب جمعيت موردنظر و عارى از بيمارى تحت مطالعه باشند.


...................................



درباره تعداد افراد شاهد موردنياز بايد گفته شود که هرگاه تعداد زيادى از افراد مورد موجود است و مطالعه‌هاى گسترده درنظر گرفته شده و هزينه گردآورى مورد و شاهد تقريباً برابر است مى‌توان براى هر يک‌ مورد، يک شاهد انتخاب کرد.

و اگر گروه مورد مطالعه کوچک (مثلاً کمتر از ۵۰ نفر) است مى‌توان در حدود ۲، ۳ يا چهار شاهد به‌ازاى هر يک‌مورد انتخاب نمود.

خلاصه آن که انتخاب افراد مورد و شاهد بصورت مناسب يک امر اساسى براى تفسير نتايج مطالعات شاهد - مورد است.

بعضى پژوهشگران موردها را از يک منبع و شاهدها را از بيش از يک منبع انتخاب مى‌نمايند تا از تأثير تورش يا تورش انتخاب پرهيز شود. اين مطالعات به‌وسيله اپيدميولوژيست‌ها توصيه شده است.

همچنين مطلوب آن است که بيش از يک‌بار مطالعه شاهد - موردي، و ترجيحاً در مناطق جغرافيايى مختلف - انجام شود که اگر يافته‌ها ثابت بمانند درجه اعتماد استنباط مطالعه (يعنى صحت مطالعه) را افزايش مى‌دهد.

نارسايى در انتخاب گروه‌هاى قابل مقايسه ممکن است موجب تورش نتايج مطالعات شاهد - موردى شود و ميزان اطمينان به يافته‌ها را کاهش دهد.
 

diseases

Well-known member


همسان ‌کردن (Matching)


ممکن است گروه شاهد ازنظر عواملى مانند: سن، جنس، شغل، وضعيت اجتماعى و... با گروه مورد بررسى اختلاف داشته باشد.

نکته مهم، اطمينان از قابليت مقايسه بين گروه‌هاى مورد و شاهد است. اين کار شامل چيزى است که همسان کردن ناميده مى‌شود.

همسان کردن عبارت است از: فرآيندى که در آن گروه شاهد به‌نحوى انتخاب شود که ازنظر برخى متغيرهاى موردنظر، مشابه گروه مورد باشد (مثلاً سن) - اين متغيرها بايد ازنظر تأثير آن بر بيمارى موردنظر شناخته شده و طورى باشند که اگر به‌نحو مناسبى ازنظر قابليت مقايسه همسان نشوند، بتوانند موجب اختلال يا مخدوش شدن نتايج مطالعه شوند.

عامل مخدوش‌کننده عاملى است که هم با مواجهه و هم با پيامد رابطه داشته و در گروه‌هاى مورد و شاهد به‌طور نامساوى توزيع شده باشد و به گفته دقيق‌تر: عامل مخدوش کننده آن است که هرچند با مواجهه مورد پژوهش رابطه دارد ولى خود به‌تنهايى مستقل از رابطه‌ فوق عامل خطر براى بيمارى موردنظر است.

براى توجيه عامل مخدوش کننده دو مثال ذکر مى‌شود:

- در بررسى نقش الکل به‌عنوان عامل سببى سرطان مري، سيگارکشيدن يک عامل مخدوش‌کننده است زيرا؛ سيگارکشيدن هم با مصرف الکل رابطه دارد و هم يک عامل خطر مستقل براى ايجاد سرطان مرى است. در اين حالت تنها هنگامى مى‌توان اثرات مصرف الکل را تعيين نمود که اثر سيگارکشيدن با همسان‌سازى خنثى شود.

- سن هم مى‌تواند يک متغير مخدوش کننده باشد: مثلاً هرگاه ارتباط بين مصرف قرص‌هاى داراى ترکيبات استروئيدى براى پيشگيرى از باردارى و سرطان پستان زنان مورد بررسى باشد، اگر زنان مصرف‌کننده اين قرص‌ها جوانتر از گروه مورد مقايسه (شاهد) باشند، الزاماً در معرض خطر کمترى جهت ابتلا به سرطان پستان خواهد بود زيرا شيوع بيمارى با افزايش سن بيشتر مى‌شود. اثر مخدوش‌کننده عامل سن را مى‌توان با همسان‌سازى خنثى کرد به‌طورى که هر دو دسته از هر گروه سنى تعداد مساوى داشته باشند، به‌عبارت ديگر همسان‌سازى بررسى را در برابر رابطه قوى و پيش‌بينى نشده بين عامل همسانى (مثلاً سن) و پيامد (مثلاً سرطان پستان) حفظ مى‌نمايد. با همين روش عوامل مخدوش‌کننده ديگر را هم مى‌توان همسان کرد.

در حين همسان‌سازى بايد به‌خاطر داشت که عامل سبب‌شناختى مظنون يا متغيرى که بايد اندازه‌گيرى شود نبايد همسان شود، زيرا با همسان‌سازى نقشِ سبب‌شناختى آن در بررسى حذف مى‌شود و شاهدها و موردها به‌طور خودکار ازنظر آن عامل مانند هم مى‌شوند.

در مثال فوق، همسان‌کردن موردها و شاهدها ازنظر استفاده از قرص استروئيد در پيشگيرى از باردارى بى‌فايده است زيرا در اين صورت نقش سبب‌شناختى داروى نامبرده را نمى‌توان پژوهش نمود.

روش‌هاى همسان‌سازى بر چند نوع است:

اول همسان‌سازى گروهي؛

براى انجام اين کار بايد گروه مورد براساس ويژگى‌هاى آن (سن، شغل، طبقه اجتماعي) به زيررده‌هاى فرعى تخصيص يابد و سپس گروه شاهد مناسب تعيين گردد. بايد فراوانى پراکندگى متغيّرِ همسان‌شده در گروه‌هاى مورد مطالعه و مقايسه يکسان باشد.

نوعى ديگر همسان‌سازى جفتى (Pairs) است.

مثلاً براى هر يک مورد، يک شاهد انتخاب مى‌شود تا بتوان با دقت کامل همسان نمود. با اين ترتيب اگر پنجاه مورد کارگرِ مسنّ ساختمانى مبتلا به بيمارى خاصى مورد مطالعه باشد، پنجاه کارگر مسنّ ساختمانى عارى از آن بيمارى به‌عنوان شاهد انتخاب خواهند شد و جفت‌هايى از مورد و شاهد که ازنظر سن، جنس، مدت و شدت بيمارى مشابه باشند فراهم مى‌آورد. ولى همسان کردن مورد و شاهد بصورت کاملاً همسان ازنظر همهٔ ويژگى‌ها بسيار دشوار است و ممکن است مدت‌ها به‌انتظار بدست آوردن تعداد کافى جفت‌هايى همسان بمانند. از اين رو لازم است اندکى از يکسان‌سازى متغيرها دست برداشت.


نکته مهم :


بايد توجه داشت که اگر بيش همسان‌سازى (Over Matching) انجام شود ممکن است يافتن گروه شاهد دشوار گردد. گذشته از اين، تعصب بسيار در اجراى همسان‌سازى مى‌تواند موجب کاهش نسبت احتمال Odds Ratio شود. (که خود مقدار توان همبستگى بين عامل و پيامد را تعيين مى‌کند).
 

diseases

Well-known member

اندازه‌گيرى مواجهه


تعاريف و معيارهاى مربوط به مواجهه (يا متغيرهايى که ممکن است ازنظر سبب‌شناختى اهميت داشته باشند) هم به‌اندازه تعاريف مربوط به شاهد و مورد مهم هستند.

آگاهى‌هاى مربوط به مواجهه را بايد با روش دقيق و همانند هم براى گروه شاهد و هم براى گروه مورد ، بدست آورد. اين کار از طريق مصاحبه، پرسشنامه و يا مطالعه‌ گزارشات مربوط به پيشينه بيماران، مانند پرونده‌هاى بيمارستانى و شغلى و... فراهم مى‌آيد.

نکته مهم آن است که هنگام انجام مطالعات شاهد - مورد براى آزمون رابطه عليتى مهمترين عاملى که بايد درمدنظر باشد - و اهميت آن حتى از مقدار p (پي) بدست آمده هم بيشتر است - طرح تورش يا خطاى سامان‌مند، و ردّ آن است (به بحث درباره تورش در مطالعات شاهد مورد مراجعه شود).
 

diseases

Well-known member

تجزيه و تحليل مطالعه مورد شاهدی


گامِ پايانيِ تجزيه و تحليل، يافتن مطالب زير است:

۱. ميزان‌هاى مواجهه گروه شاهد و مورد با عامل مظنون

۲. برآورد خطر بروز بيمارى در رابطه با مواجهه (احتمال شانس)




جدول مذکور نشان مى‌دهد که فراوانى سيگارکشيدن در مبتلايان به سرطان ريه بيش از کسانى است که سيگار نمى‌کشند. گام بعدى تعيين وجود رابطه آمارى معنى‌دار بين حالت مواجهه و رويداد سرطان ريه است. پاسخ به اين پرسش با محاسبه مقدار P است که درمورد مثال بالا مقدار P کمتر از يک در هزار (۰۰۱/۰ P>) است.

آزمون اختصاصى جهت تعيين معنى‌دار بودن آمارى به متغيرهاى مورد پژوهش بستگى دارد. اگر متغير کيفى در کار باشد (مانند مثال بالا) به‌طور معمول نتايج بصورت ميزان يا نسبت افراد مبتلا يا غيرمبتلا در گروه‌هاى مورد بررسى و شاهد بيان می شود. آزمونى که به‌طور معمول براى اين کار انتخاب مى‌شود خطاى معيارِ SE) اختلافِ دو نسبت، از آزمون مجذور کاى (Chi Square) است. ولى اگر متغيرهاى پيوسته کمى در کار باشد (مانند سن و فشارخون) بايد داده‌ها طبقه‌بندى شوند و آزمون معنى‌دار بودن به‌احتمال خطايِ معيارِ اختلافِ بينِ دو ميانگين يا آزمون t است.

حسب مرسوم هرگاه مقدار P کمتر يا مساوى ۰۵/۰ باشد نتيجه به‌عنوان معنى‌دار ازنظر آمارى تلقى مى‌شود. هرچه مقدار P کمتر باشد رابطه آمارى معنى‌دارترست و رابطه احتمالى کمتر به‌علت شانس تنها خواهد بود. با وجود اين ارتباط آمارى (يعنى مقدار P) به‌معناى وجود رابطه عليتى نيست و بنابراين تعيين مقدار P - با آن که نقطه پايانى مطالعات شاهد - مورد است ولى براى بيان علت کافى نيست.



- برآورد خطر مواجهه:

گام تحليلى بعدى برآورد خطر بيمارى در رابطه با مواجهه است. بايد توجه داشت که (طبق جدول فوق) اگرچه ميزان مواجهه در موردها 94 درصد است ولى به‌معناى آن نيست که 94 درصد از کسانى که سيگار مى‌کشند مبتلا به سرطان ريه مى‌شوند. براى بدست آوردن خطر بيمارى در رابطه با مواجهه از نشانگرى به‌نام خطر نسبى (Relativ Risk-RR) يا نسبت خطر (Risk-Ratio) استفاده مى‌شود.

خطر نسبى يا نسبت خطر عبارت است از نسبت بين رويداد بيمارى در کسانى که با عامل موردنظر مواجه بوده‌اند بر رويداد بيمارى دربين کسانى که با آن عامل مواجه نبوده‌اند و فرمول آن چنين است:

(c/(c + d)+a/(a + b = رويداد بيمارى در گروه فاقدمواجهه/رويداد بيمارى در گروه مواجهه یافته = خطر نسبى

بررسى‌هاى شاهد - مورد تيپيک ميزان‌هاى بروز را به‌نحوى ارائه نمى‌کنند که بتوان خطر نسبى را مستقيماً به‌وسيله آنها محاسبه نمود. زيرا مخرجِ کسرِ مناسب با جمعيت در معرض خطر براى محاسبه اين ميزان‌ها وجود ندارد.

به‌طور کلى خطر نسبى را فقط ازطريق بررسى‌هاى همگروهى مى‌توان به‌طور دقيق تعيين نمود.


- نسبت احتمال (Cross Product Ratio) يا نسبت حاصلضرب متقاطع:

از مطالعه شاهد موردى مى‌توان آنچه را به نام نسبت احتمال (OR) ناميده مى‌شود بدست آورد که خود اندازه توان همبستگى بين عامل خطر و پيامد را اندازه مى‌گيرد. نسبت احتمال در رابطهٔ نزديک با خطر نسبى است.

بدست آوردن نسبت احتمال برپايه سه فرض است:

۱. بيمارى موردپژوهش بايد نسبتاً ناياب باشد، درواقع اکثريت بيمارى‌هاى مزمن در جمعيت عام، ميزان بروز ناچيزى دارند.

۲. بايد بيماران نمايندهٔ گوياى مبتلايان به بيمارى باشند.

۳. افراد شاهد بايد نماينده گوياى افراد عارى از بيمارى باشند.

نسبت احتمال، حاصل ضرب متقاطع سرفصل‌هاى جدول زير است که مى‌توان آن را به شرح زير مجدداً ترتيب داد:




با استفاده از داده‌هاى جدول بالا نسبت احتمال را مى‌توان به شرح زير برآورد کرد:

۸/۱==Odds Ratio = ad/bc


در مثال بالا در سيگارى‌هايى که کمتر از ۵ سيگار در روز مى‌کشند خطر سرطان ريه 8/1 برابر افراد غيرسيگارى نشان داده شده است.

نسبت احتمال پارامتر کليدى در تجزيه و تحليل نتايج مطالعات شاهد موردى است.





 
بالا