بیهوشی در جراحی توراکس

sepid71

New member
ارزیابی قبل از عمل:

قبل از عمل در ارزیابی بیمار سه سؤال مطرح است: 1- قابل برداشت بودن بافت 2- قابل علاج بودن بیمار (از نظر وسعت ضایعه یا همان Staging) 3- مناسب بودن شرائط بیمار برای عمل 2 سؤال اول را جراح و متخصص ریه جواب می‌دهند اما برای متخصص بیهوشی هم مهم است.

قابلیت عمل جراحی یعنی اینکه چه مقدار از ریه را می‌توانیم بدون ایجاد مشکل ریوی و تنفسی برای بیمار برداریم. با توجه به اینکه باقیمانده ریه هم ممکن است مثلاً بعلت مصرف طولانی دخانیات بیمار باشد. این سؤال را PFT جواب می‌دهد.

وقتیکه قرار است پنومونکتومی انجام شود، باید PFT در سه مرحله پیش برود مرحله اول عملکرد کل ریه را بررسی می‌نماید و شامل تجزیة ABG در هوای اتاق و نیز اسپیرومتری ساده و تعیین حجم‌های ریوی است .

بر اساس بررسی‌های این مرحله اگر هیپرکاپنی در هوای اتاق
(45 PCO2> در ABG) و یا FEV1 , FEV1 < 2 Lit کمتر از 50 درصد از FVC یا حداکثر ظرفیت تنفسی (MBC= Maximum Breathing Capacity) کمتر از 50 درصد مورد انتظار، یا RV بیشتر از 50 درصد از TLC وجود داشته باشد (در اسپیرومتری یا بررسی PFT در Whole – Lung) وجود داشته باشد خطر جراحی بالا بوده و باید فاز دوم PFT انجام شود که عملکرد هر ریه را جداگانه بررسی می‌کند بدینصورت که تهویه و پرفوزیون هر ریه با اسکن رادیو ایزوتوپ اندازه‌گیری می‌شود.
•مرحله سوم تست، شبیه‌سازی شرائط بیمار به شرائط بعد از عمل است یعنی بطور موقت شریان ریوی اصلی طرف معیوب را با بالون مسدود نموده و قابلیت اتساع (کمپلیانس) باقیمانده بستر عروقی را می‌سنجیم و افزایش فشار متوسط شرایین ریوی به بیشتر از 40 میلیمتر جیوه، افزایش PCO2به بالای 60 و یا کاهش PO2 به زیر 45 سه معیاری هستند که هر یک یا ترکیبی از آنها بمعنی عدم توانائی تحمل برداشتن این مقدار از ریه هستند. فاز سوم تست زمانی انجام می‌شود که در مرحلة دوم FEV1 بعد از عمل پیش بینی شده مناسب نبوده و قرار باشد جراحی انجام شود.
•فاز سوم را به روش دیگری نیز می‌توان انجام داد: با یک برونکوسکوپ فیبراپتیک، کاتتر دارای بالون را فرستاده و ریه (یا حتی لوب ریه) معیوب را مسدود نموده و سپس اسپیرومتری مقادیر باقیمانده را انجام داد. در این روش باید اکسیژن به بیمار داد چون بخش بلوک شده ریه دارای پرفوزیون است و همه این جریان خون بعنوان شانت راست به چپ عمل نموده و می‌تواند هیپوکسمی بدهد.

گرچه برای برداشتن مقادیر کمتر از یک ریه شرائط آسانتری در PFT بمعنی مناسب بودن آن لحاظ شده است اما بنا به دلایلی بهتر است که هر لوبکتومی را هم مانند پنومونکتومی در نظر بگیریم: پس از عمل ممکن است عملکرد باقیمانده بافت ریوی در طرف عمل شده بخاطر عفونت یا آتلکتازی شدیداً مختل شود. بیمارانی که حین عمل برای Exposure مشکل داشته و دستکاری طولانی و شدید ریه لازم شود، علیرغم برداشتن بخش کوچکی از ریه، بعد از عمل مسیر خیلی بدی خواهند داشت که اگر ریه بزرگ و متحرک باشد (با تهویه فشار مثبت، TV زیادی داشته باشد)، در حین عمل مشکلات Exposure بیشتر متحمل است. دیگر اینکه در زمان توراکوتومی Staging دقیق‌تر از قبل انجام می‌شود و لذا شاید لازم شود که کل ریه برداشته شود. دیگر اینکه عملکرد ریه سالم شاید قبل یا حین عمل (مثلاً تخلیه خون یا چرک از ریه معیوب به آن یا عدم تحمل مدت طولانی فشردگی و پائین بودن در وضعیت به پهلو) مختل شود .
 

sepid71

New member
ارزیابی دستگاه قلب و عروق:

چک کردن عملکرد بطن راست و عروق ریوی: اغلب بیماران سرطان ریه سابقه طولانی از کشیدن دود و در نتیجه درجاتی از COPD دارند. پاسخ سیستم قلبی عروقی به تغییرات پاتولوژیک در آلوئول‌ها و راه‌های هوائی در COPD عبارتست از HTN ریوی و افزایش مقاومت عروق ریوی (PVR) و متعاقب آن اتساع و هیپرتروفی RV .

افزایش PVR برای بیمار رزکسیون ریوی اثرات مهمی دارد. چرا که بر خلاف بستر عروقی نرمال که قابل اتساع بوده و توان تطبیق با افزایش زیاد در جریان خون ریوی (تا حدود 5/2/-2 برابر نرمال) را که بعد از پنومونکتومی در باقیماندة ریه اتفاق می‌افتد،دارد، تنها با افزایش خیلی مختصر در فشار شریان ریوی، در بیمار COPD بستر عروقی ریه نسبتاً ریجید و Restrict شده ،نمی‌تواند حتی افزایش مختصر در جریان خون ریه را بدون افزایش قابل توجه در PVR تحمل و خود را با آن تطبیق دهد و این امر در تمام محدودة فیزیولوژیک از برون ده قلب وجود دارد و در مواردی که ادم ریوی بعد از پنومونکتومی رخ می‌دهد می‌تواند یکی از فاکتورهای مهم دخیل در آن باشد.

. علاوه بر وضعیت قبل از عملِ عروق ریوی، بیهوشی حین عمل و تجربه جراح نیز علل دیگری برای افزایش حاد در PVR در بر دارد مانند اپی زودهای هیپوکسی، اسیدوز، افزایش مقاومت راه هوائی حین بازدم خود بخودی (که باعث احتباس هوا، افزایش فشار آلوئولی و فشرده شدن عروق ریز داخل آلوئول می‌شود)، PEEP و سپسیس.

ارزیابی عملکرد بطن چپ:

بیماری کرونر، دریچه، HTN، حضور کربوکسی هموگلوبین، هیپوکسمی و اسیدوز، تغییر شدید در فشار داخل توراکس، و اختلال RV همه می‌تواند باعث اختلال عملکرد LV در بیمار ریوی شوند. با توجه به سن معمول اینگونه بیماران و سابقه طولانی و سنگین دود، شایعترین علت اختلال LV در بیماران جراحی توراکس، بیماری کرونر است. ایسکمی میوکارد و MI در تمام طول دورة Periop. ممکن است ولی بیشترین میزان بروزش در حین جراحی و در روز سوم پس از آن است که اولی بخاطر تغییرات همودینامیک حین عمل و دومی بخاطر اپی زودهای هیپوکسی، تجویز دارو برای درد و تغییر یا وید دراوال داروئی است.

تنها دو عامل در قبل از عمل وجود دارد که بطور قطع ثابت شده که با موربیدیتی قلبی حین و بعد از عمل مرتبط هستند: MI اخیر (کمتر از 6 ماه) و وجود CHF . پنج عامل حین عمل نیز بنظر می‌رسد که پیشگوهای مستقلی از موربیدیتی حول و حوش عمل هستند: جراحی اورژانسی، جراحی طولانی تراز سه ساعت و جراحی روی توراکس یا بالای شکم، و دو عامل دینامیک یعنی هیپوتانسیون و تاکیکاردی حین عمل. HTN بعنوان پیش‌گوئی کننده مورد اختلاف نظر بود و Choice of Anesthelic بی‌اهمیت است. اگر سابقة انژین دارد و یا ECG بنفع آن است (موج Q، LBBB ، بالا رفتن ST یعنی ایسکمی ترانس مورال، پایین رفتن ST یعنی ایسکمی ساب اندوکارد، T وارونه،U مثبت یعنی بیماری کرونر اصلی چپ) ارزیابی بیشتر عملکرد کرونری قبل از عمل لازم است. قدم اول باید تست ورزش غیر تهاجمی باشد.

اگر CAD قابل توجه وجود دارد بیمار باید قبل از رزکسیون ریوی یا همزمان با آن یعنی در همان بیهوشی اما باز هم قبل از رزکسیون، CABG شود و اگر CAD خفیف دارد، پس از شروع درمان داروئی مناسب برای نارسائی کرونر، رزکسیون ریوی انجام شود.

در موارد نیاز به CABG بهتر است اگر مقدار برداشت ریه (و مدت عمل) زیاد و احیاناً بیمار نیز شرائط عمومی خوبی ندارد، در یک جلسه همراه با CABG انجام نشود و مثلاً تا بهتر شدن وزن و تودة عضلانی
(معمولاً 4 تا 6 هفته) به تأخیر بیفتد. ریسک GA برای عمل غیر قلبی در بیماری که CABG شده شبیه به بیمار بدون بیماری کرونر است. در بیماری که هم CABG و هم رزکسیون عمده در ریه نیاز دارد ریسک عمل کردن هر دو پروسیجر با هم احتمالاً از ریسک انتشار تومور (بعلت تأخیر چند هفته‌ای در رزکسیون) بیشتر است.
 

sepid71

New member
•آماده سازی قبل از عمل:
• بیماران جراحی توراکس در معرض خطر زیاد برای ایجاد عوارض ریوی بعد از عمل هستند که اغلب، منظور از آن آتلکتاری و نومونیاست. میزان بروز نومونیا موازی آتلکتازی است اما شروع آن دیرتر است چرا که آلکتازی با ایجاد رکود در تهویه و موکوسیلیاری شرائط لازم برای رشد ارگانیزمها را فراهم می‌کند. جراحی توراکس بدلائلی که از قبل، حین و بعد از عمل منشأ می‌گیرند (شکل 3-49) عوارض ریوی بعد از عمل را تشدید می‌کند. اصولاً در هر عملی، بروز عوارض تنفسی بعد از عمل با میزان اختلال تنفسی قبل از عمل رابطه مستقیم دارد و بیماران جراحی توراکس اغلب در حالتی از این اختلال را دارند. در سیگاری‌ها میزان بروز عوارض ریوی بعد از جراحی بزرگ 6 برابر است و در COPD، 20 برابر. PFT قبل از عمل بیمارانی را که عملکرد ریه ضعیف و ریسک بالا دارند مشخص می‌کند. اقدامات پیشگیرانه و مهیا سازی قبل از عمل، تأثیر این فاکتور بر عوارض بعد از عمل را به میزان قابل توجهی کم می‌کند.

• عامل حین عمل:
•جراحی توراکس در هر بیماری عملکرد ریه را دچار مشکل می‌کند. ریه بالا بخاطر دستکاری بخش باقیمانده و برداشتن بخشی از ریة سالم، و ریة زیرین بخاطر فشار و در نتیجه آتلکتازی و ادم. کم کردن این فاکتور با اداره صحیح و مناسب در حین عمل (تهویة One-Lung، PEEP، CPAP) می‌باشد. عامل سوم اینکه توراکوتومی و برش بالای شکم بیشترین درد را دارد که مانع سرفه و نفس عمیق بعد از عمل می‌شود و در نتیجه باقیماندن ترشحات، آلکتازی و نومونیا. این فاکتور با داره مناسب درد بعد از عمل (بی‌دردی اپیدورال توراسیک) حداقل می‌شود.

مانورهای آماده سازی تنفسی قبل از عمل:

پنج اصل در این خصوص در رابطه با اختلال راه هوائی وجود دارد: توقف مصرف دخانیات، گشاد نمودن راه هوائی، رقیق و خارج نمودن ترشحات و افزایش انگیزه و اطلاعات بیمار برای تسهیل مراقبت بعد از عمل. گرچه این اقدامات باید بموازات هم انجام شوند اما ترتیب و توالی آنها مهم است چون ابتدا توقف کشیدن دود محرک تولید ترشحات و انقباض برونش را حذف می‌کند. سپس مجاری باید متسع شوند تا خارج کردن ترشحات آسان شود و ترشحات برای خارج شدن باید رقیق شوند. پس از اتساع مجاری و رقیق شدن ترشحات، باید از مانورهای فیزیکی برای خارج کردن آنها استفاده نمود. نهایتاً اینکه بیمار باید هرچه بیشتر در آماده سازی قبل از عمل و مراقبت تنفسی بعد از عمل همکاری نماید. البته مشخص است که اگر بیماری برونکواسپاسم نداشته باشد از درمان‌های برونکو ویلاتور سود نمی‌برد و اگر ترشحات ندارد از اقدامات افزایش خروج ترشحات.

قطع دخانیات:

پس از یک دوره چند هفته‌ای از قطع دود، انتقال موکوسیلیاری و عملکرد راههای هوائی کوچک بهتر شده، میزان ترشحات و واکنش دهی راههای هوائی نیز کم می‌شود. پس توقف دود برای حداقل 8-4 هفته همراه خواهد بود با کاهش میزان بروز عوارض تنفسی بعد از عمل. توقف برای تنها 24 ساعت مقدار ترشحات را کم نکرده
(حداقل 2-1 هفته لازم است) تحریک‌پذیری راه هوائی و میزان بروز عوارض تنفسی را نیز کم نخواهد کرد، اما در همان 2-1 روز اول قطع دود، فواید مهمی بدست می‌آید. مثلاً میزان کربوکسی هموگلوبین با قطع دود بمدت 48-12 ساعت بطور قابل توجهی کم شده (پس Hb در دسترس برای حمل اکسیژن زیاد می‌شود)، منحنی تفکیک اکسی – هموگلوبین به راست جابجا شده (اکسیژن بیشتری در دسترس بافتها قرار می‌گیرد) و تاکی کاردی ناشی از نیکوتین نیز کاهش می‌یابد. علاوه بر این قطع دود برای چند روز کم، می‌تواند عملکرد سیلیاری را خیلی بهبود بخشد. همة این فوائد حاد می‌تواند برای بیمار لب مرز، سود ارزشمند و حساسی داشته باشد. در بیماران خیلی معدود و بخصوص قطع دود برای 2-1 روز مضراتش از فوائدش بیشتر است مانند اضطراب شدید، ایجاد یک حالت برونکواسپاسم و افزایش ترشحات، و افزایش در میزان بروز DVT که البته براحتی می‌توان با استفاده از ضد اضطراب‌ها، برونکوویلاتورها و ضد انعقادها همین فواید ادامة مصرف دخانیات در 2-1 روز قبل از عمل را حاصل نمود.



پرونیلاکسی قبل از عمل علیه AF و فلوتر:

حدود 25 درصد بیماران رزکسیون ریه بعد از عمل دچار آریتمی‌های دهلیزی (شایعترین آنها فلوتر و AF) می‌شوند که مکانیسم آن کاملاً روشن نیست. برداشتن بخشی از ریه، بستر عروقی ریوی موجود را کاسته و می‌تواند بعد از عمل باعث بزرگ شدن RA , RV شود و کشیده شدن دهلیز باعث آریتمی می‌شود پس هرچه سن بیمار و مقدار بافت برداشته شده بیشتر باشد احتمال آریتمی بعد از عمل بیشتر است. ضمن اینکه احتمالش بعد از برداشتن ریه چپ بیشتر از راست است که شاید بخاطر دستکاری بیشتر دهلیز باشد. مهمترین فاکتور قبل از عمل که با AF و فلوتر بعد از عمل همراه و ریسک فاکتور آن است سن بالای 60 می‌باشد. چندین دارو از جمله Dig.، بتابلوکر، بلوکر کانال کلسیم (دیلتیازم) و آمیودارون بعنوان پیشگیری از آن در حول و حوش عمل بکار رفته‌اند که یکی از بهترین انتخاب‌ها دیلیتازم است. در کل، بلوکرهای کانال کلسیم حوادث عمده مشکل زای قلبی را کم می‌کنند که بیشترین فایده را دیلیتازم دارد. دوزکم آمیودارون (200mg خوراکی هر 8 ساعت) نیز برای کاهش AF پس از برداشتن ریه مفید است ولی با استفادة طولانی چندین عارضه دارد که شامل اثرات ریوی و اندوکرین است و اسیب حاد ریوی بعد از جراحی توراکس با آن دیده شده است. پس در این بیماران خاص، استفاده روتین از آن مستلزم مطالعات بیشتر است. جدای از هرگونه پروفیلاکسی، برای کاهش احتمال آریتمی‌های بعد از عمل نرمال ساختن پتاسیم و منیزیوم سرم مهم می‌باشد.
 

sepid71

New member
•دورة حین عمل
•پایش‌های لازم:
• از آنجا که بیماران مختلف جراحی توراکس درجات مختلفی از بیماریهای قلبی و تنفسی قبلی را دارند و نیز از آنجا که پروسیجرهای مختلف روی توراکس باعث درجاتی از اختلالات تنفسی و قلبی عروقی حین و بعد از عمل می‌شوند، پایش‌های لازم در افراد مختلف با هم متفاوت است.

اثر داروهای بیهوشی بر هیپوکسیک پولموناری و از وکانستریکشن (HPV):

جراحی توراکس اگر آتلکتازی انتخابی در ریه مورد جراحی ایجاد کنیم (مثلاً با تهویه کردن یک ریه: ONE – L.V.) خیلی آسانتر می‌شود. پاسخ طبیعی عروق ریه به آتلکتازی، یک افزایش در PVR است که فقط در همان ریة آتلکتازی شده صورت می‌گیرد و مکانیسم آن تا حدودی مکانیکی است اما بخش زیادی از آن بعلت HPV است، افزایش انتخابی در PVR در ریة آتلکتاتیک باعث هدایت جریان خون از این قسمت ریه بطرف بخش باقیمانده ریه که نورموکسیک یا هیپراُکسیک است می‌شود. وقتی که درصد هیپوکسیک ریه بین 30 تا 70 درصد است (که در شرائط بیهوشی با One – L.V. رخ می‌دهد) اگر مکانیسم HPV نباشد با زمانی که باشد خیلی متفاوت خواهد بود. در واقع در این محدوده ای هیپوکسی در ریه، HPV ، Pao2 را از محدوده‌ای که ممکن است باعث اریتمی شود به مقادیر خیلی بالاتر و Safe افزایش می‌دهد. پس HPV یک مکانیسم خود تنظیمی است که با کاهش مقدار شانت خون از بخش هیپوکسیک ریه، pao2را حفظ کرده و نگه می‌دارد.

بیهوشی عمومی با تهویه کنترله مطمئن و بهترین روش بیهوشی برای عمدة جراحی‌های الکتیو در توراکس است. البته باید از مهار HPV در ریه بالا که تهویه نمی‌شود توسط داروهای بیهوشی جلوگیری کنیم. . داروهای هالوژنه HPV را بصورت وابسته به دوز مهار می‌کنند ولی نیتروس اکسید و داروهای بیهوشی وریدی مهار خیلی کمی بر آن دارند که اهمیت بالینی ندارد.
 

sepid71

New member
توزیع جریان خون در تهویه با دو ریه:

همانند حالت ایستاده،‌ در حالت LDP نیز جاذبه باعث یک گرادیان عمودی در توزیع جریان خون ریوی می‌شود و در نتیجه جریان خون به ریة پائینی خیلی بییشتر از ریة بالا خواهد بود. ریه راست در حالت ایستاده و سوپاین، 55 درصد خون را دارد ولی در LDP اگر بالا باشد 45 درصد خواهد داشت و برای ریه چپ این تغییر از 45 به 35 درصد می‌باشد و بطور کلی در LDP ، 40 درصد خون به ریه بالا و 60 درصد به ریه پائین می‌رود.





توزیع جریان خون و جریان شانت و در تهویه یک ریه‌ای:

با کلاپس شدن ریه بالا، HPV در این ریه باعث افزایش PVR در آن شده و جریان خونش کم می‌شود که اگر هیچ عاملی این HPV را مهار نکند، میزان کاهش جریان خون در این ریه 50 درصد خواهد بود یعنی از40 درصد کل جریان خون ریه به 20 درصد یعنی اینکه 80 درصد خون به ریه پائین می‌رود. اما همه خونی که به ریه بالا می‌رود Shunt Flow می‌باشد یعنی تهویه با یک ریه یک شانت ترانس پولموناری راست به چپ اجباری دارد که در تهویه با دو ریه وجود ندارد. (البته اگر از 3-1 درصد شانت طبیعی بخاطر جریان خون برونشی، پلورا و Thebesian صرف نظر کنیم) پس در حالت ایده‌آل و یک HPV سالم و کامل، میزان شانت در حین تهویه با یک ریه 20 درصد است.

استنشاقی‌ها: اینها بدلائل مختلف انتخاب خوبی هستند. ابتدا اینکه تحریک‌پذیری مجاری هوائی را کم می‌کنند کاهش رفلکس مجاری در بیمارانی که مجاری راکتیو دارند (مانند سیگاریها) و یا جراح مجاری هوائی را دستکاری می‌کند خاصیت بسیار مطلوب GA با این داروهاست. دوم اینکه استفاده از تبخیری‌ها اجازه می‌دهد که FIo2 بالائی را بدون از دست رفتن بیهوشی به بیمار بدهیم، در حالی که مثلاً نیتروس، درصد اکسیژن را شدیداً کم می‌کند و احتمال هیپوکسمی را (بخصوص در تهویه تک ریه‌ای) زیاد می‌کند.

در غیاب تبخیری‌های هالوژنه، رفلکسهای مجاری نیز فقط با دوزهای خیلی بالا از مخدرها کاهش می‌یابد. سوم اینکه اینها سریع از بدن خارج می‌شوند و در نتیجه احتال هیپوونتیلاسیون بعد از عمل در بیماراکستوبه کم می‌شود، در حالی که بیهوشی‌های وریدی اعم از نارکوتیک‌ها، کتامین و باربتیورات‌ها با دوزهای نسبتاً بالا نیاز به یک دورة تهویة کنترله را در بیمار زیاد می‌کنند. چهارم اینکه با دوزهای معمولی بالینی (نزدیک به یک MAC) درجاتی قابل قبول از پایداری قلبی عروقی را فراهم می‌سازند که در بیماران سیگاری که میزان بروز CAD و HTN در آنها زیاد است اهمیت زیادی دارد. پنجم، هالوژنه‌ها را در حین تهویه تک‌ریه‌ای بیشتر از داروهای بیهوشی وریدی کم نمی‌کنند.

داروهای بیهوشی ورویدی: نارکوتیک‌ها بخصوص فنتانیل تعدادی از خواص مطلوب را دارند که در جراحی توراکس برتری محسوب می‌شود. اول، فنتانیل اثرات سوء همودینامیک مهم نداشته،‌بنابراین در بیماران CAD مفید است. دوم، اگر در پایان عمل سطوح سرمی بالائی از نارکوتیک داشته باشیم،‌ بیمار انتوبه انتقال راحتی از دورة عمل به دورة بعد از عمل خواهد داشت. سوم،‌ دوزهای متوسط از نارکوتیک‌ها مقدار داروی هالوژنه لازم برای رسیدن به سطوح بیهوشی مناسب جراحی را کاهش می‌دهد. چهارم، دوزهای بالای N. و یا دوزهای متوسط همراه با هالوژنه‌ها، اجازه می‌دهد که از FIO2 بالا استفاده کنیم بدون کاهش عمق بیهوشی. پنجم، N. میزان HPV موضعی را کم نمی‌کنند بنابریان در حین تهویه تک ریه‌ای اکسیژناسیون کافی را ممکن می‌سازند. کتامین در همراهی با نیتروس و شل کننده نیز برای جراحی توراکس بکار رفته که برای بیماران بدحال که تحت جراحی اورژانسی قرار می‌گیرند مناسب است چون سمپاتوسمتیک بوده و لذا برای شرائط اورژانس مثل تیرخوردگی که هیپوولمیک هستند مناسب است البته باید بخاطر داشت که اگر بیمار شدیداً هیپوولمیک بوده و سیستم سمپاتیک وی قبلاً به حداکثر توان کار کرده باشد کتامین عملکرد قلب و عروق را تضعیف نموده، فشار خون و انقباض قلب کاهش می‌یابد. دوم اینکه شروع اثر کتامین سریع بوده و برای بیمار با معده پر و فشار برکریکوئید مناسب است. سوم، کتامین شاید برونکو اسپاسم در بیمار آسمی را کم کند و چهارم، کتامین اکسیژناسیون شریانی را در حین تهویه تک ریه‌ای کم نمی‌کند. شاید بخاطر اینکه بر HPV اثری ندارد.
 

sepid71

New member
- تکنیک‌ها و داروهای توصیه شده:

فوائدی برای استفادة غالب از یک تکنیک بیهوشی استنشاقی و وریدی در حین عمل وجود دارد. گرچه بلوک اپیدورال توراسیک برای درد بعد از عمل بهترین است ولی برای حین عمل. در مقایسه‌ای که بین سه رژیم وریدی، استنشاقی و اپیدورال صورت گرفته در حین تهویه دو ریه‌ای، اندکس قلبی در گروه استنشاقی بمیزان قابل توجهی نسبت به اپیدورال کاهش یافته و در حین تهویه یک ریه‌ای تنها تفاوت قابل ذکر،‌ افزایش میزان شانت در گروه استنشاقی بوده است که منجر به هیپوکسمی نیز شده است. بنابراین در بیمارانی که در ریسک بالای هیپوکسی بوده و یا در شرائطی که اِعمال CPAP برای ریة پائینی ممکن نیست، اپیدورال و وریدی مناسب تر هستند. اندکس قلبی در گروه اپیدورال بهتر از همه حفظ شد و لذا رژیم اپیدورال در بیمارانی که ریسک بالائی از پرفوزیون ضعیف دارند با ارزش است.

اما در مجموع رژیم هالوژنه + فنتانیل توصیه می‌شود که هالوژنه اثر مطلوبی بر تون برونکوموتور داشته، تجویز اکسیژن 100 درصد و اکستوبه کردن زود هنگام بدون کاهش همودینامیک و اکسیژناسیون شریانی را ممکن می‌سازد و فنیانیل پایداری همودینامیک خوبی می‌دهد درعین حال که به اکستوباسیون زود هنگام نیز لطمه‌ای نمی‌زند و اگر ااکستوباسیون سریع مورد نظر نبوده و یا پایداری همودینامیک بیشتری مطلوب است از هالوژنه کم کرده و به فنتانیل می‌افزائیم.

القاء بیهوشی: بیمار را با نفس خودش و اکسیژن 100% از طریق ماسک بیهوشی پره اکسیژه می‌کنیم. فنیانیل وریدی می‌دهیم تا تعداد تنفس بیمار به 10-8 در دقیقه برسد که حدوداً 3-6 µ/kg را باید در عرض چند دقیقه داد. سپس دوز کمی (2-3 mg/kg) از تیوپنتال یا کتامین (1-2 mg/kg اگر بیمار مجاری راکتیو دارد) یا اتومیدات (0.1-0.2 mg/kg – اگر بیمار هیپوولمیک بوده یا وضعیت قلبی عروقی ناپایدار دارد) و در نتیجه بیمار بیهوش و معمولاً آپنه می‌شود. سپس راه هوائی ار کنترل و تهویه با ماسک را شروع می‌کنیم. نان و پلاریزان را می‌توان در این زمان داده و 3-1 درصد سووفلوران می‌دهیم که ابتدا با دوز بیشتر برای مدت کوتاه داده و پس از عمیق شدن بیهوشی، کم می‌کنیم. با توجه به اینکه داروهای GA پاسخ تهویه به CO2 را بشدت سرکوب می‌کنند نباید تا آخر جراحی اجازه دهیم که بخواهد تهویه خود بخودی داشته باشد چون باعث هیپرکاپنی می‌شود. در طول دورة عمیق کردن بیهوشی سووفلوران و فلج، اگر لازم شد باید BP را با دوزهای کمی از وازوپرسورها حفظ نمود چرا که کریستالوئید باید در بیمار توراکوتومی حداقل داد مگر اینکه حین عمل خونریزی داشته باشیم. وقتی که بر اسا ارزیابی و قضاوت ما بیمار عمق بیهوشی کافی (Surgical Stage) داشت (بر اساس تغییرات در HR , BP و علائم چشمی ] چشم‌ها باید در وسط بوده، ثابت، خیره، بدون اشک و کنژوگه بوده و مردمک‌ها گشاد نباشند[)، و بیمار فلج بود، لارنگوسکوپی کرده اسپری بیحسی در درخت تراکئوبرونکیال زده (یا لیدوکائین وریدی) و لولة دبل لومن (یا اگر برای جداسازی ریه از برونکیال بلوکر استفاده می‌شود، EET معمولی) را کار می‌گذاریم. لیدوکائین وریدی یا اسپری هم پاسخ راه هوائی و هم پاسخ قلبی عروقی به انتوباسیون را کاهش می‌دهد (البته با فنتانیل 6-3 این پاسخ نادر است). سپس بیمار با دوزهای نگهدارنده از ایزوفلوران تهویه و دوزهای نگهدارندة نارکوتیک و شل کننده داده می‌شود. استفاده از پارالیز نگهدارنده، نیاز به ایزوفلوران را کم کرده و لذا خروج از بیهوشی را نیز سریعتر می‌کند.
•نگهداری (Main Tenance) بیهوشی:

بیهوشی را با سوویا ایزوفلوران (نیم تا یک MAC) و اپیدورالِ توراسیک حفظ می‌کنیم و از مخدر وریدی بعدی خودداری می‌کنیم. این تکنیک عمدتاً در مواردی بکار می‌رود که احتمال اکستوبه شدن بیمار در آخر عمل زیاد است و در غیر اینصورت (که بیمار به دوره قابل توجهی از تهویه بعد از عمل نیاز دارد) دستمان برای مخدر وریدی بازتر بوده و اپیدورال تورابیک را برای استفاده دیرتر نگه می‌داریم. دوزهای کم شل کننده تا حدی که میزان شلی عضلانی، بر اساس مانیتور مربوطه نزدیک به 90 درصد فلج حفظ شود تکرار می‌گردد.

- - - Updated - - -

•اکستوباسیون یا تغییر تیوب:

هدف این است که در پایان عمل اگر بیمار قرار است در اتاق عمل اکستوبه شود، TOF وی کامل بوده و با تتانوس هیچ محو (Fade) نداشته باشد. اما اگر بنظر نمی‌رسد که تا یکساعت دیگر بتواند اکستوبه شود، با هم شل کننده تجویز نموده و بیمار سوپاین می‌شود. اکسیژن 100% داده و با عمق بیهوشی خوب، لولة دبل لومن را به لولة ساده تعویض می‌کنیم و تهویه کنترله از سر گرفته می‌شود.
 

sepid71

New member
•اکستوباسیون یا تغییر تیوب:

هدف این است که در پایان عمل اگر بیمار قرار است در اتاق عمل اکستوبه شود، TOF وی کامل بوده و با تتانوس هیچ محو (Fade) نداشته باشد. اما اگر بنظر نمی‌رسد که تا یکساعت دیگر بتواند اکستوبه شود، با هم شل کننده تجویز نموده و بیمار سوپاین می‌شود. اکسیژن 100% داده و با عمق بیهوشی خوب، لولة دبل لومن را به لولة ساده تعویض می‌کنیم و تهویه کنترله از سر گرفته می‌شود.
 

sepid71

New member
والا من به جای دانشجوهای بیهوشی بودم یه پاور پوینت شیک از این مطالب در میاوردم میرفتم از استاد نمره بکنم..........................................................................................................................................................................................................................................

چیه؟؟؟؟ رچا همچین نیگام میکنین؟؟؟؟ مگه دانشجو ندیدین؟؟؟؟ تنبل خودتونید:riz303:

ای تنبل :)
.... فعلا ک دانشجوهای بیهوشی بیهوشن و این مطالب رو ندیدن اصن :65d6a5d6s:
باز خوبه دو نفر خوندن :rose:
 

sepid71

New member
البته بیهوشیا بیشتر شادن کمی بخاطر نایتروس اکساید :) البته کلا ذاتا هم ادمای باحالی هستیما :)))
چون تعداد بچه های هوشبریه فعال انجمن انگشت شماره
چ خوبه ک برا بقیه هم جالبه ...
چشم ادامه میدیم
ممنون بخاطر حسن توجهت
 
بالا