منابع خطاي شایع در بخش آنالیتیکال هماتولوژی- بخش اول

factorVIII

Member
مقدمه: شناسائی منابع خطا قبل از انجام هرگونه اقدام اصلاحی یا پیشگیرانه در حوزه خطاها یا عدم*انطباق*های فنی و کیفی آزمایشگاه تشخیص طبی الزامی است، لذا شناخت و دسته*بندی خطاهای شایع در هر بخش فنی در برنامه*ریزی جهت کنترل و کاهش تکرار این دسته از خطاها بسیار کمک*کننده و مفید خواهد بود. در این جلسه به مرور منابع خطای شایع در حوزه آنالیتیکال هماتولوژی می*پردازیم که عمدتاً در سه حوزه تجهیزات و نیروی انسانی و معرف*ها می*باشد.
عمده منابع خطا در حوزه آنالیتیکال هماتولوژی شامل :
1- منابع خطا در حوزه تجهیزات هماتولوژی (سل کانتر / میکرو هماتوکریت / سدیمان آنالایزر و ...)
2 - منابع خطاي انسانی در حوزه آنالیتیکال هماتولوژی
3- منابع خطا در حوزه معرف*ها و مواد مصرفی هماتولوژی (ایزوتون / لایز / کلین و...)

منابع خطا در حوزه تجهیزات هماتولوژی
منابع خطاي شایع در سل*کانتر :
1- خطاي ناشی از تحویل نمونه معیوب به سل*کانتر (نمونه لخته /نمونه همولیز / نمونه غلیظ ناشی از بستن طولانی گارو / نمونه با غلظت بالای ضد انعقاد / نمونه خون کهنه یا حرارت*دیده یا منجمد شده / نمونه خون رقیق شده با مایعات داخل وریدی و..)
EDTA چند مثال از منابع خطاي ناشي از افزايش غلظت
الف- چروكيدگي گلبول*هاي قرمز و كاهش كاذب هماتوكريت به روش دستي (املاح دي*پتاس اثرات چروكيدگي سلولي كمتري نسبت به املاح تري*پتاس دارا مي*باشند).
ب- ترومبوسيتوپني كاذب به دليل چسبندگي پلاكت*ها به جدار خارجي نوتروفيل*ها / ترومبوسيتوزيس كاذب به دليل شكستن و ليز پلاكت*ها به قطعات كوچك*تر
ج- تبديل پلاكت از حالت ديسكوئيد به كروي و افزايش حجم پلاكت
د- خون حاوي ضد انعقاد حداكثر در مدت 6 ساعت پس از نمونه*برداري بايستي آناليز گردد/ تهیه گسترش خوني بهتر است همزمان با نمونه*برداري يا حداكثر 1 ساعت پس از نمونه*برداري صورت گيرد تا كمترين تغييرات مرفولو*ژيك حاصل گردد.
2- عدم اختلاط کافی نمونه خون قبل از تحویل نمونه به سل*کانتر
3- خطا در شست و شوي اولیه سل*کانتر و آماده سازی اولیه سل*کانتر (شمارش زمینه*ای بالای سل*کانتر در زمان شروع به کار)
4- خطاي خروج از کالیبراسیون سل*کانتر (چند مثال: خروج از کالیبر* سل*کانتر به*دلیل سرویس عمومی دستگاه یا تعویض قطعه کلیدی سل*کانتر یا تعویض سری ساخت ایزوتون یا سایر معرف*ها و...)
5- خطاي تداخلی یا کاری اوور نمونه*های پیاپی که در نسل جدید سل کانترها به حداقل میزان رسیده است (به*عنوان مثال تداخل نمونه بسیار غیرطبیعی قبلی با نمونه فعلی نرمال)
6- خطاي ناشی از نگاه*داری نامناسب سل*کانتر (چند مثال: عدم شستشو مکرر دستگاه / عدم توجه به شمارش زمینه*ای بالا دستگاه در شروع به کار سل*کانتر/ عدم توجه به تعویض محلول*ها و معرف*های معیوب در زمان بروز خطا و..)
- تکرارپذیری نامناسب سل*کانتر در کلیه پارامتر*ها
7- افزایش کاذب هموگلوبین در سل*کانتر عمدتاً به دلیل مشکلات موجود در نمونه خون می*باشد، نظیر هیپر*لکوسیتوز/ هیپرگاماگلوبولینمی / کرایوگلوبولینمی / افزایش چربی خون
8- افزایش کاذب شمارش گلبول*های سفید در سل*کانتر
فراوان در نمونه NRBC- حضور
- پلاکت غول*آسا به تعداد فراوان
- انگل مالاریا
- کرایوگلوبولینمی و کرایوفیبرینوژنمی
- طحال برداری
- تجمع پلاکتی فراوان
-Carry over :دادن یک نمونه با کانت بسیار بالا (بالای 50 هزار) در سل*کانتر منجر به افزایش کاذب در کانت سفید پدیده نمونه*های بعدی می*گردد (گاهي لکوپنی نمونه بعدی را نرمال جلوه می*دهد) پیشگیری: شستشوی مکرر سل*کانتر پس از دادن نمونه با شمارش بالای سفید
- در سل*کانترهای امپدانسی اریتروسیت*های لیز نشده با محلول لیز دستگاه منجر به شمارش کاذب سفید می*گردند خصوصاً در هموگلوبینوپاتی*ها
9- کاهش کاذب شمارش گلبول*های سفید در سل*کانتر
- لیز سلول سفید ناشی از نمونه خون کهنه (بیش از سه روز مانده / زمان مجاز نگاه*داری نمونه خون 24 ساعت در یخچال می*باشد) یا شکنندگی سلول سفید در برخی لوسمی*ها (اسماچ سل در لوسمی لنفوئید مزمن)
- اورمی و لیز لکوسیت*ها
- تجمع لکوسیت*ها به علت لکو آگلوتینین سرد یا گرم یا اثر ضدانعقاد
10- افزایش کاذب شمارش گلبول*های قرمز در سل*کانتر
- حضور پلاکت*های غول*آسا به تعداد فراوان
- هیپرلکوسیتوز (بالای 50000) علاوه بر شمارش کاذب در اریتروسیت*ها منجر به افزایش هموگلوبین و هماتوکریت و میانگین حجم گلبولی می*گردد (در هنگام شمارش گلبول قرمز خون تنها با محلول ایزوتون رقیق می*گردد و لکوسیت*ها نیز در هنگام شمارش کنار گلبول قرمز حضور دارند)
- هیپر لیپیدمی
- کرایوگلوبولین و کرایوفیبرینوژن (به صورت ذرات درشت شبه گلبول قرمز)
11- کاهش کاذب شمارش گلبول*های قرمز در سل*کانتر
میکروسیتوز شدید: پیرو پوئکیلوسیتوزیس MCV<50-
- تجمع اریتروسیت*ها ناشی از آگلوتینین سرد یا گرم یا ضد انعقاد
در این حالت توده*های به*هم*چسبیده اریتروسیت*ها یک پالس الکتریکی حاصل می*کند و به عنوان یک سلول شمارش می*گردد. در این حالت هماتوکریت و شمارش اریتروسیت کاهش یافته و اندکس*های گلبول قرمز افزایش کاذب می*یابد.
-همولیزشدید نمونه خون با کاهش هماتوکریت و شمارش اریتروسیت همراه است و تنها شمارش سفید و هموگلوبین قابل اعتماد است.
12- افزایش کاذب شمارش پلاکت در سل*کانتر
فراگمانت و شیستوسیت فراوان در نمونه خون-
- میکرو اسفروسیت فراوان
- حضور کرایوگلوبولین و کرایو فیبرینوژن
- حضور قطعات سیتوپلاسمی لکوسیت*ها (پس از شیمی درمانی / لوسمی موئی شکل / لوسمی میلوئید حاد /لنفوم و عفونت شدید) گاهي حضور قطعات لکوسیتی ترومبوسیتوپنی واقعی بیمار لوسمی حاد را ماسکه نموده و نیاز واقعی بیمار به پلاکت تأمین نشده و بیمار را دچار عارضه خونروی شدید می*نماید، لذا تخمین پلاکت در کنار شمارش اتومیشن پلاکت در بیماران لوسمی حاد پیشنهاد می*گردد.
- شمارش ذرات ارتیفکت به جای پلاکت (ذرات شناور ایزوتون / اجسام هاول جولی / اجسام پاپن هایمر و هینز / مخمرهای واقعی در خون بیماران شیمی درمانی
13- کاهش کاذب شمارش پلاکت در سل*کانتر
حضور لخته ریز (میکرو پلاکت) در نمونه خون-
- تجمع پلاکت (خونگیری مشکل / آنتی*بادی ضدپلاکت )
- اقماری شدن پلاکت
- اثر ضدانعقاد هپارین
- تعداد بالای پلاکت غول*آسا (برنارد سولیر / می هگلین / هیپر اسپلنیزم)
نکته : موارد ترومبوسیتوپنی کاذب در سل*کانتر بسیار شایعتر از ترومبوسیتوزیس کاذب می*باشد و بیشتر در بیماران بستری دیده می*شود تا سرپائی
در سل*کانترMCV14- افزایش کاذب میانگین حجم گلبولی
هیپر اسمولار شدن خون -
- ضد انعقاد مازاد
تعداد زیاد گلبول سفید -
- حضور آگلوتینین سرد
نگاهداری طولانی خون در حرارت اتاق -
در سل*كانتر MCV15- کاهش کاذب میانگین حجم گلبولی
هیپو اسمولار شدن خون -
- افزایش دمای اتاق و حرارت بالا
- مخلوط کردن بیش از حد نمونه خون هماتولوژی با افزایش اکسیژناسیون گلبول قرمز منجر به افزایش حجم کاذب می*گردد.
در سل*کانتر MCH16- افزایش کاذب
اندکس میانگین غلظت هموگلوبین در گلبول*های قرمز در سل*کانتر از روی شمارش گلبول قرمز و غلظت هموگلوبین محاسبه می*گردد، لذا نوسانات آن تحت اثر این دو پارامتر است به این معنی که که هر پارامتری که منجر به افزایش کاذب هموگلوبین یا کاهش کاذب شمارش قرمز گردد نهایتاً منجر به افزایش کاذب اندکس میانگین غلظت هموگلوبین می*گردد.
17- شناسائی منابع خطا سل*کانتراز طریق کاربرد روزانه کنترل خون با محدوده معین : سه عامل شایع که منجر به خروج از محدوده بودن کنترل خون در سل*کانتر می*گردد شامل :
الف- خرابی ماده کنترل خون (با تکرار همان نمونه خون کنترل جواب تصحیح نمی گردد ولی با تعویض ویال خون کنترل جواب تصحیح می*گردد)
ب- نقص عملکرد سل کانتر یا خروج از کالیبر سل کانتر (عدم تصحیح نتایج خون کنترل در هنگام استفاده از ویال جدید یا سطوح مختلف خون کنترل) در صورت اثبات نقص عملکرد سل*کانتر اولین قدم قبل از کالیبراسیون مجدد گرفتن یک تست دقت از دستگاه سل*کانتر (با حداقل 10 نمونه تازه خون) می*باشد و در صورت تأیید محدوده مناسب در دقت سل*کانتر آخرین اقدام کالیبراسیون مجدد و تغییر فاکتورهای دستگاه سل*کانتر می*باشد.
ج- خطاي تصادفی در نمونه کنترل خون (با تکرار مجدد همان نمونه خون کنترل جواب تصحیح می*گردد)
18- شناسائی منابع خطاي* سل*کانتر از طریق رسم منحنی کنترل کیفی با نمونه*های تجاری کنترل خون به عنوان مثال مشاهده یک شیفت یا تمایل در تست هموگلوبین دستگاهی که در جهت پایین منحنی کنترل کیفی مشاهده گردد می*تواند نشانه خرابی تدریجی لامپ کالریمتریک سل*کانتر در بخش خوانش هموگلوبین یا تغییر خاصیت معرف لایزهموگلوبین مورد مصرف باشد.
19- یکی از منابع خطاي مهم در دستگاه سل*کانتر هزینه تمام شده بالاي هر آزمایش خون کامل در سل*کانتر می*باشد که منشأ این هزینه بالا عمدتاً شامل:
الف- هزینه*های نابجاي تعمیر و نگاه*داری سل*کانتر به*دلیل فقدان برنامه مکتوب و اجرائی نگاهداری پیشگیرانه دستگاه سل*کانتر
ب- آموزش ناقص اپراتور سل*کانتر درحوزه تعمیر و نگاه*داری سل*کانتر در حوزه مجاز که نهایتاً به درخواست سرویس*های مکرر و نابجا به دلیل خرابی*های نابجا و بیهوده سل*کانتر منجر می*گردد. ج- مصرف نابجا و بیهوده کنترل خون و کالیبراتور خون توسط اپراتور سل*کانتر که عمدتاً به دلیل نداشتن یک برنامه کنترل کیفی داخلی و منظم در بخش هماتولوژی می*باشد که بخشی از این برنامه شامل نحوه استفاده صحیح از کنترل خون و کالیبراتور خون می*باشد.
د- مصرف بالا و بیهوده معرف*های ایزوتون و لایز به*دلیل شرایط نادرست نگاه*داری و عدم اطلاع از شرایط صحه*گذاری معرف*ها در حین کار و در زمان تعویض معرف*ها
ذ- انتخاب اولیه نادرست سل*کانتر بر اساس معیارهای استاندارد خرید یک سل*کانتر (سل*کانتری که دارای تکرارپذیری مناسبی نباشد دارای تکرارهای بیشتری بوده و هزینه*های نگاه*داری سالانه آن نیز قطعاً بالاتر می*باشد)
مجموعه عوامل فوق منجر به افزایش هزینه تمام شده هر تست کامل خون در دستگاه سل*کانتر می*گردد و نهایتاً علاوه بر آسیب اقتصادی منجر به اتلاف وقت کارکنان هماتولوژی نیز می*گردد.
اپراتورهای بخش هماتولوژی نقش کلیدی در کنترل هزینه*های تمام شده تست دارا بوده که دلیل عمده آن سطح علمی و صلاحیت پائین کارکنان هماتولوژی خصوصاً اپراتور سل*کانتر می*باشد (به دلیل تجربه یا علم پائین و آموزش*های ناقص و ناکارآمد در دوران دانشگاه و فقدان آموزش کاربردی مناسب در حین خدمت/ عدم آگاهی از نقش شستشوهای ناقص در افزایش هزینه*های نگاهداری دستگاه و افزایش درخواست سرویس های نابجا و نادرست / عدم آشنائی با واژه کالیبراسیون و فرکانس*های ضروری کالیبراسیون در سل*کانتر که منجر به کالیبراسیون*های مکرر و روزانه نابجا و افزایش هزینه*ها می*گردد)
نکته مهم : کالیبراسیون سل*کانتر بایستی سالانه یک تا دو بار به طور ثابت انجام گردد. در ضمن در زمان خروج از کالیبر که در شرایط زیر رخ می*دهد، کالیبراسیون سل*کانتر ضروری بوده و بایستی انجام گردد:
الف- در زمان نصب و راه*اندازی سل*کانتر جدید
ب- پس از هر سرویس عمومی دستگاه
ج- قابل قبول نبودن نتایج کنترل کیفی روزانه به شرطی که اشکال از معرف*ها و سایر عوامل نباشد.
 
بالا